术前右美托咪定滴鼻在再次手术患儿中的应用研究*

杨海扣，孙 剑，周 静，张玉凤，张 浩，杨 勇，拾翠翠

(徐州医科大学附属淮安妇幼临床学院/淮安市妇幼保健院麻醉科，江苏 淮安 223002)

婴幼儿神经系统发育不成熟，许多因素尤其是情绪反应会强化患儿对疼痛的认知，如果处理不当可能会对其远期神经行为产生负面影响[1]。3岁前是儿童大脑快速发育期，此阶段重复暴露于全身麻醉(全麻)药物可能对大脑发育产生不利影响[2]。这些麻醉镇静药物可能影响患儿远期认知功能，也可能对再次手术的麻醉效果产生影响。右美托咪定是新型选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其作用机制不同于常用全麻药物。该药物不仅可以镇痛、镇静、抗焦虑，还有抗炎及脑保护作用，尤其适用于婴幼儿术前诊疗及围手术期镇静麻醉。本研究探讨右美托咪定(2 μg/kg)术前滴鼻给药在再次手术患儿中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年3月本院择期手术患儿50例，年龄1～3岁，体重8～15 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间5～30 min。患儿近期无上呼吸道感染，无过敏史，无心肺及神经系统疾病，无精神疾病。根据手术情况将患儿分为首次手术组和再次手术组，各25例。本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人均签订知情同意书。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1麻醉方法 术前常规禁食8 h，禁水2 h。患儿在家长协助下采取仰头平卧位，护士用1 mL不带针注射器于患儿双侧鼻腔等量注入右美托咪定2 μg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号:190221BP)，给药后维持患儿滴鼻时体位3 min，并轻捏双侧鼻翼促进药物吸收。鼻腔给药30 min后，患儿与家长分离进入手术室。入室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度，七氟烷吸入麻醉诱导成功后开放静脉，静脉注射芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、长托宁0.01 mg/kg,2 min后置入喉罩，确定喉罩到位后机械通气。术中连续监测心电图、血压、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)、血氧饱和度、呼气末CO2分压(PETCO2)，七氟烷持续吸入，维持BIS值在40～60，调整呼吸参数使PETCO2为35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),术毕停用七氟烷，适时拔除喉罩后送入麻醉恢复室(PACU)。

1.2.2观察指标 (1)记录滴药后10 min(T11)、20 min(T12)、30 min(T13)，拔管后10 min(T14)、30 min(T15)、60 min(T16)时Ramsay评分，其中焦虑躁动或烦躁不安为1分；平静配合，有定向力为2分；只对指令有反应为3分；嗜睡但对大声呼唤反应敏捷为4分；嗜睡且对大声呼唤反应迟钝为5分；对刺激无反应，呈深睡状态为6分。(2)记录入室时(T21)、插管时(T22)、切皮时(T23)、拔管后10 min(T24)、30 min(T25)、60 min(T26)时HR、平均动脉压(MAP)的变化。(3)记录苏醒时间与拔管时间，其中苏醒时间为从停用七氟烷至患儿睁眼时间；拔管时间为从停用七氟烷至拔出喉罩时间。(4)记录入PACU 10 min(T31)、30 min(T32)、60 min(T33)时躁动评分，其中1分为睡眠状态；2分为清醒，安静；3分为激惹，哭闹不安；4分为无法安抚，哭闹不止；5分为严重躁动，定向力障碍。≥4分时需要采用药物进行治疗。(5)记录术后躁动、心动过缓、呕吐、呼吸暂停、低氧血症等不良事件发生情况。

2 结 果

2.12组患儿不同时间点Ramsay评分比较 2组患儿T11～T16时Ramsay评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿不同时间点Ramsay评分比较分)

2.22组患儿不同时间点HR、MAP水平比较 2组患儿T21～T26时HR、MAP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患儿不同时间点HR、MAP水平比较

2.32组患儿不同时间点躁动评分比较 2组T31～T32时躁动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿术后躁动评分最高为3分，无需药物处理。见表4。

表4 2组患儿不同时间点躁动评分比较分)

2.42组患儿苏醒时间、拔管时间比较 2组患儿苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患儿苏醒时间、拔管时间比较

2.52组不良反应发生情况 2组均未发生严重躁动、呼吸抑制、心动过缓、低血压等不良反应。

续表3 2组患儿不同时间点HR、MAP水平比较

3 讨 论

美国每年约有10%的儿童由于各种原因接受深度镇静或麻醉，美国食品及药品管理局曾警告，3岁以内的儿童重复或长时间行麻醉或镇静可能影响其脑部发育[3]。中国人口基数庞大，接受麻醉镇静药物的儿童数更多，因此麻醉镇静药物的潜在负面影响更值得关注。右美托咪定的作用机制不同于临床常用全麻药物，对N-甲基-D-门冬氨酸和γ-氨基丁酸受体均无影响。动物实验表明右美托咪定对发育期大脑的保护作用随剂量增加而增强，并且对多种麻醉药物有效[4-6]。目前，欧美有2个关于全麻药物对发育期大脑影响及右美托咪定神经保护作用的研究，由于临床大样本研究的复杂性，尚未得出最终结论。国内对于婴幼儿麻醉药物重复暴露后全麻药物的作用效果是否有差异的研究较少见。

右美托咪定无色无味，临床给药途径多样化，其中滴鼻给药简单方便，对鼻黏膜刺激小，可直接由鼻黏膜吸收入血作用于中枢神经系统。有研究对患儿行右美托咪定1 μg/kg滴鼻，用药后血浆中右美托咪定达到峰浓度的时间为(49.6±7.2)min，消除半衰期时间为(117.0±16.0)min，经鼻给药的生物利用度为65%[7-8]。LI等[9]对比右美托咪定1 μg/kg滴鼻和鼻腔喷雾的临床疗效，结果显示，滴鼻法给药起效时间稍迟，但二者在镇静持续时间、镇静深度及生物利用度方面无显著差异。本研究采用右美托咪定2 μg/kg原液滴鼻，滴鼻前清理鼻腔分泌物，依据患儿鼻腔情况可以分次给药，确保药液在鼻腔充分吸收。JONG等[10]对涉及1 138例患儿的13个研究进行meta分析后发现，与其他方法相比，术前右美托咪定滴鼻后，患儿与父母分离时可以获得满意镇静效果，而且可以减少术后镇痛药物的使用。本研究结果显示，滴鼻30 min内随时间延长镇静程度逐渐加深。提示镇静程度有剂量相关性，这与张辉等[11]研究结果一致。在拔管后60 min内镇静深度逐渐减浅，这种镇静变化与右美托咪定体内药物代谢过程一致。通过临床观察，低龄患儿较年长患儿镇静早、镇静程度深，更易与家长分离，即使患儿未入睡，但是易于被玩具、语言、视频等吸引，有利于“无哭声手术室”的实施。有学者对3岁以下行心脏超声检查患儿使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻后发现，检查成功率为84.5%，且年龄越大，失败率越高[12]。这可能与不同年龄阶段神经系统发育特点有关。

本研究结果显示，采用右美托咪定滴鼻后，患儿围手术期HR、MAP波动小，这与全麻药物发挥协同稳定血流动力学作用有关。邱永升等[13]认为，对于单侧斜疝修补术患儿，分别采用右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg滴鼻后30 min内及术后心率、血压与对照组无显著差异。将右美托咪定应用于腹腔镜疝修补术，术后心率、血压与对照组无显著差异[14]。有研究在成人麻醉诱导前30 min使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻时观察到低血压和心动过缓。本研究中未见此类心血管抑制现象，可能与儿童心血管系统交感神经占优势有关[15]。本研究结果显示，2组患儿拔管时间和苏醒时间无显著差异。有研究显示，将鼻喷雾右美托咪定1 μg/kg用于儿童齿科手术后，患儿拔管时间为(5.93±2.03)min，苏醒时间为(29.50±12.40)min，与对照组相比无显著差异[16]。有研究采用右美托咪定2 μg/kg滴鼻，结果显示，镇静起效时间为(7.00±1.18)min，苏醒时间为(142.64±45.63)min[17]。该研究结果与本研究有差异，可能与全麻药物不同有关。

对扁桃体切除术患儿运用右美托咪定2 μg/kg术前滴鼻，能明显减少术后躁动，并且能发挥术后镇痛作用，不延长术后苏醒时间，没有严重不良反应[18]。本研究结果显示，2组患儿术后10、30、60 min时躁动评分无显著差异。提示再次使用右美托咪定不影响其镇静、镇痛作用，这与全麻药物代谢、患儿适应术后状态等因素有关。右美托咪定的常见不良反应有低血压和心动过缓。当右美托咪定负荷剂量过大或给药速度过快时均可导致心动过缓，其机制与增加心脏迷走神经传出有关。右美托咪定还能延长QT间期，可致严重心律失常[19]。有研究显示，老年患者行骨科手术时泵注右美托咪定约15 min时出现频发室早二联律[20]。有研究在术前采用右美托咪定4 μg/kg滴鼻后，患儿出现室上性心动过速[21]。虽然本研究未观察到这些异常，但是在用药时要注意观察。

综上所述，再次手术时使用右美托咪定2 μg/kg在术前30 min滴鼻能发挥良好镇静作用，能稳定围手术期血流动力学，不影响术后拔管和苏醒，且未见心动过缓和呼吸抑制等严重不良反应，是安全有效的术前用药。本研究也存在不足之处，如未能将2次手术间隔时间等因素纳入研究范围，下一步将继续探索。