中医护理适宜技术在慢病管理中的应用研究*

李红莉，杨 雅，万 菁，王玉秀，陆燕蓉，刘 兰

(上海市徐汇区大华医院护理部，上海 200237)

调查显示，80%的老年人至少患有一种慢性疾病(慢病)，50%的老年人患有2种慢性病[1]。慢性病已成为严重威胁我国居民健康的一类疾病，其是影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题[2]。《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》指出，要注重中医护理技术的推广和应用，充分发挥中医护理在疾病治疗、慢病管理、养生保健、康复促进及健康养老等方面的作用[3]。中医护理学有着独特的护理技术，以“简、便、效、廉”等特点在中医慢病管理中广泛应用[4]，契合我国卫生事业发展目标。本院为二级综合性医院，定位于老年慢性病的防治与管理，服务周边40万居民，全院有29个业务科室，中医科为“全国综合医院中医药工作示范单位”，其收治的患者以糖尿病、脑卒中、冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病及各种肿瘤等慢性病为主。本院护理部从2018年7月起致力于将中医护理适宜技术应用于老年慢性病管理中，经过1年的实践，取得了显著效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1-12月本院206名护理人员，其中研究生2名，本科102名，专科100名，中专2名；主任护师1名，副主任护师2名，主管护师48名，护师80名，护士75名；中医院校毕业的护理人员27名，西医院校毕业的护士179名。同时，选取2018年7-12月开展的中医护理适宜技术服务18 309例次，涉及患者2 503例。

1.2方法

1.2.1制订中医护理适宜技术推广应用方案 (1)成立中医护理专科委员会。委员会成员由分管院领导、护理部主任及临床中医护理骨干护士组成。管理小组负责制订全院中医护理适宜技术培训应用方案，开展规范化中医护理培训，督查中医护理工作质量，制定中医护理疗效评价标准，同时保证中医护理学科建设所需的人力、物力。每个病区设1名中医护理专科委员会成员，负责科室中医护理的培训、考核和推广应用。(2)制订中医护理适宜技术实施方案。①前期调研：从医生、护理人员、患者3方面开展调研，调研内容包括“技术适用病症和人群、技术临床疗效、技术应用前景”等(医生方面)，“技术操作的难度和强度、存在的护理风险、时间成本和技术条件”(护士方面)，以及“治疗需求和消费水平”(患者方面)。医生认为中医护理适宜技术应用范围广、安全有效，可作为慢性病症状缓解的辅助治疗手段；护士认为中医护理适宜技术安全有效、成本低廉、简便易学值得推广应用；患者认为中医护理适宜技术价格合适、需求迫切。②确定应用方案：根据《护理人员中医技术使用手册》[5]结合调研结果制订中医护理适宜技术实施方案，内容包括中医护理适宜技术开展种类、应用范围和适应证、操作方法和注意事项等。

1.2.2开展规范化中医护理培训 (1)院外培训：中医护理专科委员会选派3名护士参加上海中医药大学100学时的中医理论学习并获得结业证书；选派2名护士分别参加上海中医药大学曙光医院、上海市中医医院为期3个月的进修学习；选派31名护士参加上海市护理学会举办的“中医护理专业技能适任班”培训并获得“中医护理专业技能适任证书”。(2)院内培训：举办院内中医护理系列规范化培训，包括中医护理理论和操作技能学习。每周组织1次集中理论授课，内容为中医基础理论、辨证分型、慢病中医护理方案、中医养生、中医食疗、中医护理适宜技术介绍等，每月组织理论考核1次。每月开展2次集中操作技能培训，内容为耳穴贴压、中药离子导入、刮痧、拔罐、穴位贴敷、腕踝针、中药泡洗等，每月组织操作考核1次。

1.2.3中医护理适宜技术在慢病管理中的应用 (1)采用耳穴贴压治疗失眠[6]：选择神门、心、垂前穴，将患者耳郭消毒后，每次取1耳，双耳交替，用王不留行籽贴压一侧耳部相应穴位；每天由护理人员按压1次，每次5 min，由轻到重，直至耳郭微有酸、胀、热、痛感；指导患者每天早晚自行按压2次；注意保持耳部皮肤的干燥，防止胶布过敏；5 d为1个疗程，共2个疗程。(2)采用中药离子导入治疗腰背痛、颈肩痛[7]：使用医院采购的理疗电极片(温热透化理疗电极片)置于患者疼痛明显处，采用中频治疗仪(规格：ZM-C-11)进行中药离子导入治疗，每天1次，每次20 min,1周为1个疗程。(3)采用刮痧联合拔罐治疗肩周炎[8]：先刮痧再拔罐。刮痧部位：天柱至胸椎，肩井至肩峰，魄户、膏肓、天宗、膈关一带及肩贞、中府，重点刮拭三角肌压痛点，加刮曲池至外关穴。先在刮痧部位涂精油，后用刮痧板从上往下、由内而外循经刮拭，每个部位刮拭15～20次。拔罐采用留罐和走罐2种方法，取穴肩痛点、天宗、肩贞、肩髃，留罐10～15 min，走罐沿着经络走至皮肤潮红或出现痧点为止，期间注意询问、观察患者以防烫伤。(4)采用穴位贴敷治疗便秘[9]：取神阙穴，操作时患者取仰卧位，将脐部暴露并注意保暖，使用0.9%氯化钠注射液清洁后进行中药贴敷，将中药(芒硝10 g、生大黄10 g、冰片10 g、枳实10 g，为本院中药房自制)均匀铺在贴片上，顺时针间轻按压(以患者可耐受为宜)，一般贴4 h取下，根据患者便秘缓解情况增加敷贴次数。(5)采用腕踝针治疗癌性疼痛[10-11]：腕踝针创始人张心曙教授将人体以前后正中线为标线，将身体两侧面由前向后划分6个纵区。在两侧的腕横纹上二横指和踝关节上三横指的部位各定6个进针点，即上1、上2、上3、上4、上5、上6和下1、下2、下3、下4、下5、下6，按照病症所在纵区或原发病灶所在区域的对应选点进行治疗。常规消毒后，采用华佗牌一次性无菌针灸针(0.25 mm×25 mm)，护理人员用3指持针柄，针体与皮肤呈30°，朝向近心端快速刺入皮肤下，然后将针身压平，使针身循纵的直线方向沿皮下进针，以针下松软、无针感为宜，刺入长度以针身露出2 mm为宜，留针时间为10 h，采用胶布固定，留针期间不行针。(6)采用中药泡洗治疗糖尿病周围神经病变[12]：将中药(红花6 g、地龙3 g、赤芍6 g、桃仁6 g、当归6 g、黄芪30 g、川穹3 g，为本院中药房自制)加入3 000 mL水中，药液温度保持在40 ℃左右，浸泡患足，药液以泡过足踝为度,最好至足三里穴，睡前泡20 分钟/次，1次/天，1周为1个疗程，持续4个疗程。参考2010年《中医医院中医护理工作指南》制定中医护理质量评价标准[7]，中医护理专业委员会根据该标准每月对病区进行督查，督查内容包括中医护理适宜技术开展情况、临床疗效、护理人员中医护理理论知识和操作技能技能掌握情况及患者满意率等。

1.2.4制定中医护理疗效评价标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[13]并结合参考文献制定中医护理疗效评价表，症状包括失眠、疼痛、便秘、糖尿病周围神经病变等。(1)SPIEGEL量表[14]：显效为症状完全或基本消失，减分率大于或等于50%；有效为症状有改善或部分症状改善，减分率大于或等于30%；无效为无变化或加重，减分率小于30%。见表1。(2)数字疼痛强度量表[15]：无痛为0分；轻度疼痛为1～3分；中度疼痛为4～6分；重度疼痛为7～10分。显效为减分率大于或等于75%；有效为减分率大于或等于50%；无效为减分率小于50%。治疗后10 min采用该量表进行评分。(3)罗马Ⅳ诊断标准[16]：显效为主要症状、体征明显改善，疗效指数大于或等于70%；有效为主要症状、体征明显好转，疗效指数为30%～<70%；无效为主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数小于30%。见表2。(4)多伦多临床评分系统[17]：显效为临床症状、体征明显改善，积分比大于或等于70%，神经传导速度较前增加5 m/s以上；有效为临床症状、体征均有好转，积分比为30%～70%，神经传导速度改善增加小于5 m/s；无效为临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分比小于30%，神经传导速度较前无明显变化或略降。减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%；疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%；尼莫地平法计算公式为(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。见表3。

表1 SPIEGEL量表评分标准

表2 罗马Ⅳ诊断标准

表3 多伦多临床评分系统

1.2.5观察指标 (1)中医护理规范化培训效果：分别统计2018年1-6月(培训前)和7-12月(培训后)护理人员中医护理理论知识和操作技能考核评分。(2)中医护理适宜技术应用效果：统计培训后中医护理适宜技术的临床疗效。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1中医护理规范化培训效果比较 护理人员培训后中医护理理论知识和操作技能考核评分明显高于培训前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 中医护理规范化培训效果比较分)

2.2中医护理适宜技术应用效果 2018年7-12月开展中医护理适宜技术服务共18 309例次，其中显效1 070例，有效1 088例，无效345例，总有效率为86.22%，均未发生不良反应。见表5。

表5 中医护理适宜技术应用效果

3 讨 论

3.1中医护理适宜技术在慢病管理中的临床疗效明显 老年慢病患者由于体弱、基础病多，加之病情迁延，易出现焦虑、抑郁、孤独等情绪改变，亦常合并失眠、眩晕、咳喘、疼痛、便秘及压疮等慢病并发症[18]。有研究显示，运用中医护理适宜技术，包括耳穴贴压、穴位贴敷等方法解决老年患者常见的健康问题，如失眠、咳喘、各种疼痛等，治疗效果显著[19]。本研究结果显示，中医护理适宜技术治疗老年慢病常见症状的总有效率为86.22%，临床疗效明显，同时通过制定中医护理疗效和质量评价标准，确保了疗效评价的规范性和一致性。

失眠在中医里称为不寐，主要发病机制为脏腑功能失调、气血失和，可导致心神不安或心神失养[20]。临床上一般采用药物治疗和常规护理，但药物治疗极易产生疲乏、头晕、嗜睡、宿醉等不良反应[21]。耳穴贴压技术是通过刺激神门、心、垂前穴等穴位疏通经络、调理脏腑，从而起到调和气血、宁心安神、改善患者睡眠的作用[22]。本院对失眠患者在常规护理的基础上给予耳穴贴压治疗，其有效率为81.83%且无不良反应发生。颈、肩、腰、背痛症属中医“痹症”范畴，主要发病机制为气血痹阻、脉络不通致局部酸、麻、胀、痛及活动受限[23]。非甾体抗炎药是治疗颈肩腰背痛的有效药物，但均有胃肠方面的不良反应[24]。中药离子导入技术具有活血祛风、化湿止痛的作用[25]。本院采用中药离子导入技术治疗腰背痛、颈肩痛，其有效率为89.51%且无不良反应发生。肩周炎属中医“肩痹”之病，主要发病机制为气血凝滞，阳气不布，脉络不通致肩部疼痛、肩关节功能受限[8]，临床上主要采用臂丛麻醉下手法松解术进行治疗，术后的常规护理以康复锻炼为主，但在开展康复锻炼的过程中患者的疼痛感较强、配合度差，较大地影响了患者的治疗和康复[26]。刮痧和拔罐结合使用具有活血化瘀、温经通络、祛风散寒等功能[8]。本院采用拔罐结合刮痧技术治疗肩周炎，患者疼痛感轻、认可度高，其有效率达99.32%。便秘是胃肠道疾病中常见的症状，尤其在老年人群中最为常见，其发病机制为大肠传导失司，且与肺、脾、肝、肾、胃等脏腑的功能失调密切相关[27]。穴位贴敷是通过脐部外敷药物的方式发挥通络活血、行腹部气机、消除腹胀等作用[9]。本院采用中药贴敷技术治疗便秘，效果明显，其有效率达90.11%。肿瘤属“徵瘕”“积聚”范畴，其发病机制为气血瘀滞、脉络阻塞致局部或全身的疼痛不适。目前，临床上主要采用世界卫生组织制订的“三阶梯癌症疼痛治疗方案”口服止痛药进行治疗，但止痛药不良反应多，会加重肝肾功能负担，长期用药易产生耐药性等[28]。腕踝针可振奋皮部及络脉之经气，推动气血运行，达到活血化瘀、通络止痛的功效[29]，其止痛效果快，能在较短的时间内达到最佳的镇痛效果，很好地弥补了药物镇痛的不足[11]。本院在常规治疗的基础上加用腕踝针治疗癌性疼痛，其有效率为88.17%。糖尿病周围神经病变属“脱疽”范畴，其发病机制为肌肤筋脉失于濡养、气血淤阻致足部溃疡、感染、坏疽。中药泡洗通过热、药的双重作用能够取得活血通络、清热消毒、去腐生肌之功效[12]。本院采用中药泡洗技术治疗糖尿病周围神经病变的有效率为73.40%。

3.2中医护理适宜技术的推广应用提高了护理人员的专业素质 《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[30]提出，要大力开展中医护理人才培养，推动中医护理发展。本研究结果显示，护理人员中医护理理论知识和操作技能考核得分均有明显提高，培训效果明显。本院中医护理适宜技术开展例次由2018年1-6月的6 952例次增长至2018年7-12月的18 309例次，同比增长了163.36%。随着中医护理适宜技术开展例次的不断增加，良好的临床疗效激发了临床护理人员学习和工作的积极主动性，形成了较好的良性循环，护理人员的专业素质也不断得到提高，同时还为专科护士提供了发展的平台，提升了护理人员的专业价值，推动了护理学科的发展。

3.3中医护理适宜技术的推广应用深化了护理服务内涵 护理的六大职责为医学照顾、病情观察、健康指导、慢病管理、康复促进及心理护理服务，本院将中医护理适宜技术有机融入护理六大职责中，体现了中医护理适宜技术在慢病管理中的核心作用、在医学照顾中的主导作用及在康复促进中的协同作用，丰富了护理服务范围，深化了护理服务内涵，从而使患者得到了具有中医特色的优质护理服务。

综上所述，中医护理适宜技术的应用有效缓解了老年慢病的一些常见症状，同时培养了中医护理人才，提升了护理人员的专业价值，对提高老年慢病患者生命质量、发展中医护理学科具有一定意义。