胺碘酮治疗冠心病合并慢性心力衰竭伴频发室性早搏的临床研究

夏敏刚，吴朝勇，范小锋

(自贡市第四人民医院心内科,四川 自贡 643000)

胺碘酮广谱抗心律失常，同时扩张冠脉血管，无负性肌力作用，有益于心肌缺血的慢性心力衰竭合并室性心律失常的治疗[1-3]。本文探讨了胺碘酮治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)合并慢性心力衰竭(CHF)伴频发室性早搏的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—12月本院CHF合并频发室性早搏患者116例，根据是否合并冠心病分为冠心病组和非冠心病组，各58例。纳入标准：(1)符合CHF诊断、心功能Ⅱ～Ⅳ级，近1个月未使用抗心律失常药；(2)心电图表现为窦性心律或心房颤动合并以频发室性早搏为主的心律失常；(3)24 h动态心电图表现为窦性心律或心房颤动合并以频发室性早搏为主的心律失常，包括伴发房性早搏、短阵性心动过速等，其中室性早搏纳入标准为2 000次/天以上；(4)心脏扩大、左心室射血分数(LVEF)均小于40%。排除标准：(1)胺碘酮过敏；(2)窦性心动过缓；(3)QT间期延长；(4)Ⅱ度以上房室传导阻滞、完全性室内传导阻滞；(5)甲状腺功能障碍；(6)肝、肾功能为中度以上异常；(7)低钾血症；(8)洋地黄中毒。冠心病组中男33例，女25例；年龄56～79岁，平均(68.7±8.5)岁；心肌梗死18例，无心肌梗死40例；CHF病程0.5～3.6年，平均(2.6±0.8)年；纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级15例，Ⅲ级28例，Ⅳ级15例。非冠心病组中男36例，女22例；年龄58～80岁，平均(69.8±9.2)岁；高血压性心脏病14例，慢性肺心病12例，扩张性心肌病12例，老年退行性瓣膜病10例，风湿性心脏瓣膜病10例；CHF病程0.7～1.0年，平均(2.9±0.9)年；NYHA心功能分级Ⅱ级16例，Ⅲ级29例，Ⅳ级13例。2组年龄、性别、心力衰竭程度、室性心律失常程度等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组均按照心力衰竭指南治疗，包括休息、改善营养、改善心肌代谢及利尿，在使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂或强心剂等基础上，同时口服胺碘酮(赛诺菲制药有限公司生产，规格：0.2克/片)。环磷腺苷葡胺为每天90 mg，治疗10～12 d；呋塞米为每天或隔天20 mg，治疗5周；厄贝沙坦片为每天35 mg，治疗5周；美托洛尔片为每天6.25～37.5 mg，治疗5周；地高辛片为隔天0.125～0.25 mg，治疗5周，或间歇性需要时使用。胺碘酮剂量：第1周为0.2 g，每天3次；第2周为0.2 g，每天2次；第3～5周为0.2 g，每天1次。治疗期间密切监测心电图，若患者心率小于50次/分或QT间期大于0.55 s，则退出本研究。

1.2.2观察指标 比较2组基础用药情况、室性早搏治疗有效率、心电图各间期(QT间期、QRS间期、QTc间期及QTd间期)值和LVEF、左心室舒张末期内径(LVDd)水平变化，以及不良反应发生情况。每1～3天至少监测心电图1次，严密监测患者不良反应、血压及其他生命体征；每1～2周检查肝、肾功能及电解质，治疗结束时进行甲状腺功能及胸片检查。室性早搏治疗有效率采用24 h动态心电图进行评价，其疗效判定标准：显效为室性早搏消失或减少90%以上；有效为室性早搏减少50%～90%；无效为室性早搏减少低于50%。治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组基础用药情况比较 2组基础用药情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基础用药情况比较

2.22组频发室性早搏治疗有效率比较 2组频发室性早搏治疗有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组频发室性早搏治疗有效率比较[n(%)]

2.32组心电图各间期值比较 2组治疗后心电图各间期值(除QT间期值外)与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后心电图各间期值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组心电图各间期值比较

2.42组LVEF、LVDd水平比较 2组治疗后LVEF、LVDd水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。冠心病组治疗后LVEF水平高于非冠心病组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组LVEF、LVDd水平比较

2.52组不良反应发生情况比较 冠心病组中，上腹部不适1例、轻微震颤1例、心动过缓2例，不良反应发生率为6.9%(4/58)。非冠心病组中，便秘2例，心动过缓1例、Ⅱ度房室传导阻滞1例、头昏头痛1例，不良反应发生率为8.6%(5/58)。2组均无甲状腺、肺、眼部相关并发症及肝、肾功能损害，无因QT间期过度延长而停用胺碘酮者。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

CHF合并频发室性早搏较常见，也是临床治疗难题之一。β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、钠通道阻滞剂等抗心律失常药物常有负性肌力作用，对心功能的改善不利；洋地黄类虽有正性肌力作用，但心肌耗氧量增加又是双刃剑。胺碘酮作为使用最多的广谱抗心律失常药物，既无上述药物的不足，又具有改善心肌缺血的优势[4-8]，其已经成为治疗CHF合并频发室性早搏的首选药物之一。近年来的研究显示，胺碘酮治疗CHF合并频发室性早搏的有效率达74.0%～97.3%[1-6，8-14]。然而，大多数研究是针对各种心脏病病因的CHF患者的混合研究结果，仅部分研究报道了加用胺碘酮治疗冠心病合并CHF患者频发室性早搏的有效率，其比常规抗心力衰竭治疗组显著增高(88.00%～97.30%vs. 66.7%～80.1%)[10-14]。目前关于胺碘酮治疗冠心病组合并CHF伴频发室性早搏的临床报道较少见。

本研究结果显示，冠心病组治疗后频发室性早搏治疗有效率及LVEF水平显著高于非冠心病组。提示胺碘酮治疗冠心病合并CHF患者频发室性早搏的疗效较好，其机理可能与胺碘酮有抗心律失常作用及改善冠心病心肌缺血的作用有关。同时，本研究结果可能反证了冠心病组频发室性早搏与心肌缺血有关，因此值得进一步扩大样本量进行研究。本研究中，非冠心病组仍然是多种心脏病的混合病因组合，其是否是导致疗效更低的原因尚难确定，今后的改进方向就是积累病例进行单一病因组的对照研究。另外，胺碘酮可能对冠心病组具有间接强心作用，因此提高了综合性抗心律失常的疗效。本研究结果显示，2组LVDd水平无显著差异，即心室舒张末期容积相当。而射血分数的改善是心脏每搏输出量增加所致，其可能是因为胺碘酮的间接性“强心作用”，这与胺碘酮的改善心肌缺血、减少心律失常的作用不无关系。

综上所述，胺碘酮治疗冠心病合并CHF患者频发室性早搏疗效较好，且不良反应少。