多层螺旋CT与经食管超声心动图诊断左心房血栓的应用比较

何 谦，周春美

成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院超声医学科，四川 成都610051

心房颤动是一种与年龄密切相关的心内科高发疾病，患者临床表现包括眩晕、心悸、气促以及胸痛等［1］。导管消融术是心房颤动的常用术式之一，可有效解除患者异常的心肌生理电，并恢复心肌功能，但患者伴有的左心房血栓将可能导致手术失败［2］。术前检测心房颤动患者是否合并左心房血栓对患者治疗方案选择及预后评估具有重要作用。多层螺旋CT（MSCT）是临床广泛应用的一种影像学检测技术，可通过心电门控技术及对比剂显影来获得清晰的冠脉图像［3］。经食管超声心动图（TEE）是心房颤动患者合并左心房血栓最有效的检测技术，具有无创伤、无辐射等优势［4］。但MSCT和TEE在左心房血栓诊断工作中的相对优势如何，目前临床研究较少。本研究选取150例心房颤动患者进行了如下研究，以探讨MSCT及TEE诊断左心房血栓的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年5月在我院治疗的心房颤动患者150例。纳入标准：诊断符合《美国心房颤动治疗指南》中标准［5］；拟行射频消融术治疗；接受MSCT及TEE检查，且间隔时间＜2周；患者及家属知情同意。排除标准：有食管静脉曲张、狭窄、畸形等食管疾病；合并有肝肾功能不全、恶性肿瘤、精神疾病等。150例患者中，男性95例，女性55例；年龄32～80岁（53.35±11.15岁）；阵发性房颤112例，持续性房颤38例；合并高血压94例，合并糖尿病55例

1.2 MSCT检查

仪器选用飞利浦Brilliance 64层CT，整个扫描工作通过心电门控技术完成，患者仰卧后，选用触发扫描程序，将二尖瓣层左心房设置为兴趣区，对该区进行自动触发增强扫描，扫描阈值设置为140 Hu。随后通过肘静脉进行60～70 mL优维显+35 mL生理盐水高压注射，速率为4.0～5.0 mL/s，对整个心脏进行增强扫描，将扫描结果导入工作站进行多时相重建，并获取薄层图像。血栓诊断参照如下：成像显示左心房充盈缺损或局部显影不均，且排除外梳状肌，则表示血栓［6］。某患者MSCT影像学表现（图1）。

图1 某患者MSCT图像Fig.1 MSCT images of some patients.

1.3 TEE检查

仪器选用飞利浦IE33超声心动图仪，探头为配套探头，频率为4.0～7.0 MHz，口含局麻药物局麻后，经过口置入探头，探头置入30～35 cm中食管深度后，对左心房及左心耳进行0°～180°连续扫描，获取左心房各腔室心切面、长轴切面以及左心耳长/短轴切面图，并检测左心房前径后径、上下径以及横径，同时计算左心室射血分数。血栓诊断参照如下：图像可见左心室/左心耳出现团状低回声或等回声阴影，或血流自发显影可见左心室/左心耳出现云雾状回声［7］。某患者超声表现（图2）。

图2 部分患者超声影像图Fig.2 Ultrasonic images of some patients.

1.4 CHA2DS2-VASc评分

CHA2DS2-VASc评分标准：年龄≥75岁为2分，年龄65～74岁为1分，有血管疾病为1分，女性1分，充血性心衰为1分，高血压为1分，糖尿病为1分，缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作为2分，最低分为0分，最高分为9分［8］。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验或Fisher精确检验；一致性检验采用Kappa值分析，Kappa值＞0.45表示一致性好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左心房血栓发生情况

经TEE检查，150例患者中有22例发生左心房血栓，发生率为14.67%；有左心房血栓患者高血压比例高于无左心房血栓患者（P＜0.05，表1）；有和无左心房血栓患者性别、年龄、类型及糖尿病比例相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 MSCT诊断价值

MSCT 诊 断 与TEE 结 果Kappa 值为0.617（P＜0.05），两者一致性较好；MSCT诊断左心房血栓的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为77.27%、91.41%、89.33%、60.71%和95.90%（表2）。

2.3 有、无左心房血栓患者CHA2DS2-VASc评分比较

有左心房血栓患者CHA2DS2-VASc评分≥2分的比例为72.73%（16/22），高于无左心房血栓患者的18.75%（24/128）（χ2=27.970，P＜0.05）；以CHA2DS2-VASc评分≥2分标准，诊断左心房血栓的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为72.73%（16/22）、82.81%（104/128）、81.33%（122/150）、40.00%（16/40）和94.64%（106/112）。

表1 有、无左心房血栓患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients with and without left atrial thrombosis[n(%)]

表2 MSCT诊断左心房血栓结果Tab.2 Results of MSCT in diagnosis of left atrial thrombosis

2.4 MSCT联合CHA2DS2-VASc评分诊断价值

MSCT联合CHA2DS2-VASc评分诊断左心房血栓的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.91%、93.75%、93.33%、71.43%和98.36%，较MSCT 单独诊断有所提高，但差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 MSCT联合CHA2DS2-VASc评分诊断价值Tab.3 Diagnostic value of MSCT combined with CHA2DS2-VASc score(%)

2.5 有、无左心房血栓患者TEE参数比较

左心房血栓患者左心房前后径和左右径高于无左心房血栓患者（P＜0.05，表4），而左心房射血分数（LAEF）低于无左心房血栓患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 有、无左心房血栓患者左心房前后径、左右径及LAEF比较Tab.4 Comparison of left atrial anteroposterior diameter,left and right diameter and LAEF in patients with and without left atrial thrombosis(Mean±SD)

3 讨论

心房颤动左心室血栓的危险因素与冠状脉疾病、心肌病等多种心血管疾病有关［9］。本组研究发现，有左心房血栓患者高血压比例为81.82%，高于无左心房血栓患者，提示高血压与心房颤动左心室血栓密切相关。但有和无左心房血栓患者性别、年龄、类型及糖尿病比例比较差异无统计学意义，表明性别、年龄以及糖尿病与心房颤动左心室血栓无直接联系。心房颤动发作时，患者心房收缩、舒张功能减退，导致腔内血液充盈、排空异常，腔内血液瘀滞最终引发血栓［10］。患者伴有的左心房排空受限状态还将增加其左心腔内的残余血量，并诱使左心腔内压增高，并导致左心房扩大，这将进一步损伤左心室的收缩、舒张功能［11］。而如患者伴高血压症状，其左心腔扩大现象将更加严重，左心室收缩、舒张功能也将随之减退，进一步加剧患者血栓生成风险［12-13］。既往研究显示［14］，左心室血栓脱落是心房颤动卒中的重要危险因素，同时也是患者导管消融等手术的禁忌症。因此，术前血栓筛查对心房颤动极其重要。

现行MSCT具有的心电门控技术可联合对比剂对心结构进行多时相重建，进而获取清晰的血栓检出结果，为左心室血栓筛查提供准确参数［15］。成像结果显示，左心房血栓患者左心房前后径和左右径明显高于无左心房血栓患者，而LAEF明显低于无左心房血栓患者，可以发现MSCT 可有效诊断左心房血栓。CHA2DS2-VASc评分是心房颤动患者卒中风险的重要评估系统［16］。本组研究发现，有左心房血栓患者CHA2DS2-VASc评分≥2分的比例明显高于无左心房血栓患者，提示CHA2DS2-VASc评分与心房颤动患者左心房血栓有关。有研究发现，左心房血栓CHA2DS2-VASc评分与心房颤动患者左心房血栓密切相关，患者评分越高其左心房血栓发病率越高［17］，这与本组研究结果相似。本研究还发现，以CHA2DS2-VASc评分≥2分标准，诊断左心房血栓的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均较高，提示CHA2DS2-VASc评分是一种有效的心房颤动患者左心房血栓诊断参数；MSCT联合CHA2DS2-VASc评分诊断左心房血栓的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均较MSCT单独诊断有所提高，但差异比较无统计学意义，表明MSCT联合CHA2DS2-VASc 评分可获得相对较高的诊断效能。目前，MSCT在心房颤动左心房血栓中的应用指征包括［18］：（1）射频消融术前观察患者肺静脉解剖状况；（2）监测肺静脉口于左心耳间的联系，设计消融方案；（3）分析患者心脏结构，提示患者左心房、左心耳是否存在血栓或其他病变；（4）确定患者术后是否出现心包积液、肺静脉口狭窄等并发症。虽然左心房CT重建具有相似与TEE的血栓筛查灵敏度，可作为TEE左心房血栓筛查的补充性技术［19］。但TEE依然具有左心房CT无法取代的优势：TEE可比卡肺气感染，从多种角度对血栓部位、形状以及邻近关系进行判断，并可借助回声强度来分析血栓性质，同时评估患者随后心脏运动的变化，这对患者疾病诊断及预后分析具有重要意义。

综上所述，左心房CT重建是一种有效的心房颤动左心室血栓检测方案，但TEE 作为诊断本病的金标准［20］，依然具有无辐射、可以短时间多次检查和经济实惠等优势，其在心房颤动左心室血栓检测工作中依然不可或缺。