双表达淋巴瘤的诊断及治疗进展*

逯亚晓 张婷婷 王先火 综述 张会来 审校

双表达淋巴瘤（double expressor lymphoma，DEL）在2016年世界卫生组织（WHO）分类修订版中被定义为与染色体重排无关的Myc 和Bcl-2 蛋白的过度表达，其并非一个独立的诊断类别［1］。DEL占新诊断DLBCL的20%～30%，目前广泛应用的免疫组织化学标准为Myc表达≥40%，Bcl-2表达≥50%，但不同的研究界定的cut-off 值存在差异［2-4］。从细胞起源来看，既往文献报道约2/3的DEL患者为ABC亚型（activat⁃ed B cell like，ABC）或non-GCB 亚型（non-germinal center B cell like，GCB）DLBCL，这可能是导致这种DLBCL 亚型预后较差的原因之一。DEL 具有侵袭性强，一线治疗反应率低的特点，虽然其预后通常优于双打击淋巴瘤（double hit lymphoma，DHL），但总体预后仍较差，且易发展为复发难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（relapse/refractory diffuse large B-cell lymphoma，R/R DLBCL）。然而，DEL具有异质性，部分DEL患者经治疗后可获得缓解且预后与非DEL 患者并无差异［5］，提示DEL患者仍需进一步分层以筛选出真正高危的患者，同时减少低危患者过度治疗。目前，对于影响DEL 患者的预后因素认识尚未全面，且缺乏标准的治疗方案。因此，本文将对影响DEL 患者的预后因素及治疗进展进行简要阐述。

1 DEL患者的预后影响因素

DEL具有侵袭性，既往研究报道［4］DEL患者存在多个不良预后因素，包括高龄（P=0.001 1）、疾病分期晚（P＜0.000 1）、功能状态差（P=0.045 3）以及多个结外部位受累（P=0.016 0）、增殖指数较高（P=0.008 6）等，且IPI 评分多表现为中高危和高危（P=0.000 1）。一项前瞻性研究［6］报道，DEL 患者血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平更高（P=0.002），Cox 多因素分析显示LDH 水平升高是影响DEL 患者总生存率（overall survival，OS）（P＜0.001）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）（P=0.005）的独立预后因素，提示LDH 水平升高的DEL 患者可能需要更积极的干预。此外，Savage等［7］发现DEL患者与非DEL患者相比中枢神经系统复发的风险较高（2年复发率：9.7%vs.2.2%，P=0.001）。因此，在评估DEL 患者预后时应该充分考虑这些临床及病理特征。随着对该疾病认识的不断深入，一些新的预后因素的出现也需要引起更多的关注。

1.1 DEL不同阳性阈值

免疫组织化学检测技术易受多种因素的影响，诊断DEL 的最佳阳性阈值仍然存在争议。目前，WHO 建议Myc 表达≥40%，Bcl-2 表达≥50%作为DEL诊断阈值。Johnson 等［2］将Myc 和Bcl-2 蛋白过表达的阈值分别定义为≥40%和≥50%。结果显示，DEL患者与非DEL 患者相比，5年OS 为分别为39%和70%（P＜0.001），5年PFS 分别为44%和66%（P=0.002）。然而，另外两项回顾性研究中界定Myc和Bcl-2蛋白过表达的阈值分别为≥40%和≥70%，其中Green 等［3］研究结果显示与非DEL 患者相比，DEL 患者OS（P＜0.001）和PFS（P＜0.001）均显著缩短。同样，Hu 等［4］研究结果也显示DEL 患者生存情况显著差于非DEL患者，5年OS分别为30%和75%（P＜0.000 1），5年PFS为27%和73%（P＜0.000 1）。另外，Ambrosio等［8］依据Myc 蛋白表达高低将DEL 分为低表达组（40%≤Myc＜70%，Bcl-2≥50%）和高表达组（Myc≥70%，Bcl-2≥50%），研究结果显示高表达组具有更短的OS（P＜0.001）和PFS（P=0.001），提示70%Myc 阳性阈值有助于识别预后更差的DEL患者。这些研究提示是否可以按照WHO建议的阳性判读标准，进一步在DEL患者中通过Myc 和Bcl-2 蛋白表达值的高低来改善分层、鉴别出高风险患者，从而指导预后评估，提高治疗反应率。

1.2 TP53

TP53参与调节细胞周期、DNA修复、凋亡和衰老等许多细胞活动。TP53 基因突变导致细胞周期失调，发生突变的细胞出现不受控制的增殖，并促进肿瘤基因组不稳定性和化疗耐药性。在基因水平上，TP53 突变是c-myc 启动子的有效激活剂，其可以调节内源性c-myc基因的表达，而c-myc作为一种原癌基因能够促进细胞周期进展和肿瘤发生。Hu等［4］发现在157 例DEL 患者中，伴有TP53 突变的患者较野生型患者OS 短（P=0.027）。在蛋白水平上，P53 和Myc、Bcl-2 蛋白之间也存在复杂的相互作用。2016年美国血液学会年会（ASH）会议上Oduro教授［9］报告了P53蛋白过表达与单独Myc高表达（P=0.000 9）、单独Bcl-2 高表达（P=0.02）及Myc、Bcl-2 同时高表达（P=0.005）显著相关，其中DEL 患者中P53 过表达者占70%（7/10），而非DEL 患者P53 过表达者仅为18%（10/55），提示P53蛋白过表达与DEL关系更密切，可能与DEL更差的预后相关。同样，在一项评估P53蛋白高表达对DLBCL 预后影响的研究中［10］，共包含86例DEL患者，亚组分析结果显示P53蛋白阳性的患者OS 显著差于P53 阴性的患者（20 个月vs.67 个月，P=0.035），且P53 和Myc 蛋白过表达显著相关（P=0.001），提示P53异常表达加强了DEL患者的不良预后。此外，黄浦等［11］探讨P53 及Bcl-2 蛋白强表达在DEL 分层诊断及预后预测中的作用。该研究共纳入45 例DEL 患者，免疫组织化学染色Bcl-2≥90%同时染色强度达到+++判定为强阳性。研究结果显示，在随访到的42 例DEL 病例中，P53 蛋白单独（P=0.012，0.032）和Bcl-2 蛋白单独（P=0.027，0.004）或两者联合强表达（P=0.003和P＜0.001）的OS和PFS均显著缩短，其中P53 和Bcl-2 蛋白联合强表达预后最差。因此，P53 蛋白过表达在DEL 患者危险分层、预测预后中具有重要价值，且目前针对P53、Bcl-2及Myc的靶向药物正在研发中，为DEL 治疗进一步提供潜在的分子靶点。另外，其他重要的突变基因如CD79B、CARD11、MYD88、EZH2 及KMT2D 等，有必要在未来的研究中探索其与DEL患者预后的相关性。

1.3 CD5

既往有文献报道，CD5+DLBCL，特别是CD5+Non-GCB亚型的DLBCL，具有侵袭性且预后较差。一项针对韩国人群的研究［12］分析了CD5蛋白过表达与DEL的关系，该研究共纳入405例DLBCL，其中有13例患者为DEL，研究发现DEL患者在CD5+的病例中更多见（8/29vs.5/166，P＜0.001），且CD5蛋白过表达与单独Myc高表达（P＜0.001）、单独Bcl-2高表达（P=0.003）显著相关，提示CD5蛋白过表达与DEL关系密切，可能与DEL更差的预后相关，但因样本量过小，仍需大量前瞻性的研究进行证实。另外，一项针对中国人群的研究［13］也分析了CD5蛋白过表达的影响，该研究共纳入210例初治DLBCL患者，其中DEL患者有44例，研究发现DEL与CD5蛋白过表达显著相关（P＜0.000 1），Kaplan-Meier生存分析显示CD5阳性的DEL患者2年PFS和OS均显著低于CD5 阴性的DEL 患者（PFS：23.8%vs.32.6%；P=0.043；OS：34.9%vs.68.1%；P=0.072）。同时，该研究通过肿瘤数据库发现Myc和CD5基因之间有较强的相关性（r=0.653），提示CD5蛋白过表达在DEL患者危险分层中发挥重要作用，有助于区分出更加高危的患者。

1.4 血清白蛋白

血清白蛋白（serum albumin，SA）与肿瘤炎症反应有关，是许多血液系统恶性肿瘤的预后标志物。Dalia 等［14］研究发现SA 是接受标准R-CHOP 免疫化疗治疗的DLBCL 患者的独立预后标志物，且该研究提出把SA 纳入IPI 模型中可能会更好地评估DLBCL的预后。随后，Talati等［15］探讨了SA在DEL患者预后中的作用，该研究多因素分析显示SA≤3.7 g/dL、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≥2 分、Ann Arbor Ⅲ/Ⅳ期患者OS 较差其差异具有统计学意义。因此，构建了简单的DEL 预后模型即SEA 预后评分模型（包括SA、ECOG 和分期），该预后模型分成3 个危险层次：低危（LR）：0～1 分，中危（IR）：2分，高危（HR）：3 分。Kaplan-Meier 生存分析显示LR、IR 和HR 的中位OS（median OS，mOS）分别为44.0、13.2、8.8 个月（均P＜0.001）。该研究认为基于SA水平的预后系统可以准确地识别3 个不同的危险类别，SA 水平升高的DEL患者可能需要更积极的干预。另外其他反映系统性炎症反应指标如β2-微球蛋白（β-MG）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）及血小板与淋巴细胞比值（PLR）、淋巴细胞计数/单核细胞计数（LMR）等对DEL患者的临床预后意义也值得进一步探讨。

2 DEL患者的治疗现状

2.1 传统治疗方案

DEL 患者具有异质性，目前尚无标准的治疗方案。Green等［3］研究结果显示，与非DEL患者相比，采用R-CHOP 方案治疗后DEL 患者3年PFS（39%vs.75%，P＜0.001）、3年OS（43%vs. 86%，P＜0.001）显著降低。同样，Hu 等［4］研究结果也显示DEL 患者5年PFS、OS 仅为27%和30%（均P＜0.001）。但并非所有DEL患者对R-CHOP治疗疗效差，有研究报道［5］对于Ⅰ/Ⅱ期DEL 患者，接受R-CHOP 治疗后其预后与非DEL 患者并无差异，因此Ⅰ/Ⅱ期DEL 患者接受RCHOP治疗可能仍会获益。

2.2 强化化疗方案

目前，对DEL患者进行强化治疗的研究较少，在LNH03-2B 研究［16］中共纳入379 例年轻低中危DLB⁃CL 患者，其中DEL 患者有32 例，其中17 例接受标准R-CHOP 方案、15 例接受强化R-ACVBP 方案（利妥昔单抗、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、博来霉素和泼尼松），研究结果显示与R-CHOP 方案相比，RACVBP 并不能改善年轻低中危DEL 患者的PFS（P=0.58）和OS（P=0.87）。此外，Aggarwal 等［17］比较5 例接受R-CHOP 及11 例接受R-EPOCH 治疗的DEL 患者的疗效，结果显示R-CHOP 组复发率显著高于REPOCH组（80%vs.18%，P=0.042）。虽然研究结果表明强化化疗方案可能会改善预后，但是该研究定义的DEL 患者Myc 和Bcl-2 蛋白过表达的截断值分别为30%和40%，且该研究对象为老年人，尚不能得出确切的结论。2019年第61 届ASH年会上Hardefeldt等［18］报告DA-R-EPOCH 和R-CHOP 方案对DEL 患者的疗效，患者中位年龄65岁，其研究结果显示DAR-EPOCH 组和R-CHOP 组ORR分别为94%和93%，OS分别为42个月和38个月（P=0.962）以及无病生存期（disease-free survival，DFS）分别为36 个月和30 个月（P=0.931），提示DA-R-EPOCH 并不能改善DEL患者的预后。因此，目前强化化疗方案对DEL 患者的疗效尚未明确，对于年轻、低危患者可以考虑降低治疗强度，以减少不良事件的发生率，而对于老年、高危患者或许采取更积极的治疗方案可以实现较好的生存获益。

2.3 造血干细胞移植

一项国际性的组间试验（SWOG S9704）［19］比较接受5个周期R±CHOP化疗方案后继续化疗或行自体造血干细胞移植（autologous stem-cell transplantation，ASCT）对DLBCL患者的疗效，符合该研究入组条件的370例患者中，最终有12例DEL患者随机分为两组，其中5例（42%）患者接受ASCT巩固治疗（ASCT组），7例（58%）未接受ASCT治疗（非ASCT组）。研究结果显示ASCT组与非ASCT组的中位PFS（median PFS，mPFS）分别为31个月和6个月，2年PFS分别为63%和16%（P=0.02）、2年OS分别为63%和16%（P=0.04）。但该研究定义的DEL患者Myc和Bcl-2蛋白过表达的截断值分别为40%和30%，且研究对象为18～65岁IPI评分为中-高危或年龄调整IPI为高危的患者，因此高危患者可能更适合ASCT，另外考虑到患者病例数少，仍需要进一步研究证实。Herrera等［20］评价异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）治疗R/R DEL患者的疗效，该研究共纳入78例患者，其中DEL患者占47%，结果显示DEL与非DEL患者相比，4年PFS分别为30%和39%（P=0.24）、4年OS分别为31%和49%（P=0.17），差异均无统计学意义，提示DEL患者行allo-HSCT治疗可能获得与非DEL相似的PFS和OS。然而，另外一项比较R/R DEL患者接受allo-HSCT治疗疗效的研究［21］与其结论不同，该研究共纳入37例DEL，结果显示DEL 患者2年PFS（20%vs.78%，P＜0.001）和OS（46%vs.77%，P=0.016）均显著低于非DEL的患者，allo-HSCT治疗未能逆转DEL患者的预后。这两项研究样本量小、患者基线特征不一致及未在DEL患者组内进行比较，因此仍需大规模临床试验进一步证实。2020年第62届ASH年会上Khouri教授对ASCT和allo-HSCT治疗R/R DEL患者的疗效比较进行了报告［22］，该研究共纳入193例患者，其中161例行ASCT治疗，另外32例行allo-HSCT治疗，中位年龄分别为59岁和55岁。研究结果显示ASCT组和allo-HSCT组患者5年OS分别为59%和34%（P=0.000 1），5年PFS 分别为49%和31%（P=0.002）。ASCT组的复发率与allo-HSCT组相似，但ASCT组的非复发死亡（non-relapse mortality，NRM）率较低，5年NRM分别为14%和41%（P=0.000 1）。该研究表明与allo-HSCT相比，ASCT在DEL患者中具有更好的生存获益。因此，造血干细胞移植治疗DEL患者疗效仍存在争议，区分哪些DEL患者能够从造血干细胞移植中获益对于改善患者的预后在一定程度上起着至关重要的作用。

2.4 靶向治疗

2.4.1 Bcl-2 抑制剂 Zelenetz 等［23］开展的Ⅰb 期临床研究应用Bcl-2 抑制剂venetoclax 联合利妥昔单抗或奥滨尤妥珠单抗和环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松（R/G-CHOP）治疗初治B细胞NHL，该研究共纳入56例患者其中包含8例DEL患者，结果显示有7例（87.5%）患者达到完全缓解（complete remission，CR），初步显示了较高的治疗反应率。此外，2018年ASH会议上Paolo教授报告了应用venetoclax 联合RICE方案（利妥昔单抗、异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）治疗R/R DLBCL 的研究结果［24］，该研究共纳入14 例患者，其中包括6例DEL患者，结果显示4例（66.7%）患者达到CR，1 例患者达到部分缓解（partial remis⁃sion，PR）。上述研究结果表明，Bcl-2 抑制剂联合化疗可能给DEL 患者带来更好的疗效，但仍需大规模的研究证实。

2.4.2 BTK 抑制剂 临床前研究表明，NF-κB 信号通路可能在DEL 患者的发病机制中发挥重要作用，BTK抑制剂等药物可能会改善预后。2019年ASH会议上Johnson教授报告了随机、双盲的Ⅲ期PHOENIX研究中伊布替尼（IBR）+R-CHOP 方案对比安慰剂（pbo）+R-CHOP 方案在初治DEL 患者（non-GCB 亚型）中的疗效［25］，探索性分析的ITT人群中，相较于安慰剂+R-CHOP，IBR+R-CHOP 显著改善DEL 患者的无事件生存率（event-free survial，EFS）（HR=0.648，P=0.045），而OS（HR=0.783，P=0.39）无显著性差异。在年龄＜60岁的患者人群中分析显示，IBR+R-CHOP方案对DEL 患者的EFS（HR=0.393，P=0.005 6）和OS（HR=0.191，P=0.003 7）均有显著改善，然而在年龄较大的患者中无显著性差异。上述研究数据提示BTK抑制剂可以提高年轻初治non-GCB DEL 患者的疗效，因而在对DEL患者进行治疗时，年龄因素及细胞起源对治疗的影响不容忽视，但有待于前瞻性随机对照研究的进一步证实。同时目前出现了新型BTK抑制剂泽布替尼，其疗效更精准持久，不良反应也更小，因此泽布替尼联合化疗方案可以提供一种新的治疗选择。

2.4.3 组蛋白去乙酰化酶抑制剂 组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase inhibitors，HDACIs）是一种有效的抗淋巴瘤药物，其中西达本胺（chidam⁃ide）是国内自主研发的首个亚型选择性HDACIs，体内外实验表明西达本胺与利妥昔单抗在治疗DLBCL中具有协同作用［26］。国内一项前瞻性、单臂、开放性Ⅱ期研究［27］报道了6 个周期西达本胺联合R-CHOP（CR-CHOP）方案治疗初治DLBCL 的疗效和安全性，该研究共纳入49 例年龄＞60 岁且IPI 评分为2～5 分的老年高危患者，其中DEL 患者12 例，非DEL 患者37 例。研究结果显示CR-CHOP 方案治疗后DEL 患者和非DEL 患者的PFS（HR=0.394，P=0.23）及OS（HR=0.307，P=0.232）均无显著性差异，12（100%）例DEL 患者均达到CR，2年PFS 和OS 分别为83%和91%。该研究结果提示CR-CHOP 方案可有效改善DEL患者的预后，且患者耐受性好。目前，CR-CHOP方案治疗初治DEL患者的随机、双盲、安慰剂对照多中心Ⅲ期试验也在进行中，旨在进一步探索DEL 表型及分子生物学标志物R-CHOP 治疗反应的相关性。此外，2020年ASH 会议上蔡清清教授等［28］报道了一项开放标签、多中心Ⅱ期（NCT04022005）临床试验的初步数据分析，旨在评估西达本胺联合R-Ge⁃mOx方案（利妥昔单抗、吉西他滨和奥沙利铂）治疗不适合移植的R/R DLBCL 患者的挽救治疗方案的有效性和安全性。该研究共入组25 例患者患者，其中DEL 患者占24%（6/25），患者最多接受6 个疗程，CR或PR的患者接受西达本胺维持治疗。研究结果显示6 例DEL 患者中2 例达到CR，2 例达到PR，DEL 和非DEL患者的客观缓解率（objective response rate，ORR）（66.7%vs.58.8%）和中位PFS（median PFS，mPFS）（7.4 个月vs.7.0 个月）均无显著性差异（P＞0.05）。常见的不良反应为血小板减少等血液学毒性，安全性总体可控。该研究结果表明，CR-GemOx具有潜在逆转DEL 患者不良预后的作用，为复发难治性患者提供了新的诊疗思路，提示联合表观遗传靶向药物是提高挽救化疗的疗效可行的方向之一。

2.5 免疫治疗

polatuzumab Vedotin（pola）为CD79B 单抗与微管扰乱剂MMAE 耦联药物（antibody-drug conjugate，ADC），而CD79B 是BCR 复合物的重要组成部分，负责抗原结合后的信号传导。一项国际性、多中心、开放标签的Ⅰb/Ⅱ期试验分析了Pola 联合苯达莫司汀和利妥昔单抗（bendamustine/rituximab，BR）方案与单纯BR方案相比治疗R/R DLBCL 患者的疗效［29］，该研究中DEL患者为17例，非DEL患者为25例。研究结果显示，无论在DEL 患者还是非DEL 患者中，Pola-BR治疗显著提高患者疗效，Pola-BR 治疗组CR可达BR 组的2 倍以上（DEL 患者36.4%vs.16.7%；非DEL患者33.3%vs.15.4%）。Pola-BR 治疗组中DEL 和非DEL患者mPFS分别为（7.0个月vs.6.2个月），mOS分别为（8.9 个月vs.10.0 个月），表明Pola 联合BR 可使DEL 患者获得与非DEL 患者相似的预后，因此Pola可以为DEL患者治疗提供一种新的治疗选择。2020年ASH 会议上有研究报道了CD19 CAR-T（chimeric antigen receptor T-Cell）治疗DEL 患者的一项单中心真实世界研究［30］，该研究共纳入75 例侵袭性淋巴瘤患者，其中18例为DEL，研究结果显示DEL患者最佳ORR 为56%（10/18），DEL 患者与非DEL 患者相比PFS（P=0.90）及OS（P=0.61）均无显著性差异。随访至16 个月时，对治疗有反应的DEL 患者中69%仍为CR，因此应用CAR-T细胞免疫疗法为改善DEL患者的临床预后提供了更好的治疗手段，值得临床进一步研究。

3 结语与展望

DEL侵袭性强，接受标准R-CHOP免疫化疗后反应率低，但DEL存在异质性，并不是所有DEL患者预后均差，Myc 和Bcl-2 蛋白过表达阳性阈值的高低有助于鉴别出高危患者，伴有P53 蛋白过表达、CD5 蛋白过表达、低白蛋白血症的DEL患者预后较差，综合考虑这些不良预后因素可进一步将DEL患者分为不同亚层。另外，随着分子诊断技术的进步，对DEL患者不良预后因素的识别也需要不断完善和发展。在治疗方面，针对DEL患者尚无确切的标准治疗方案，标准R-CHOP治疗对于Ⅰ/Ⅱ期DEL患者可能仍会获益，是否使用强化化疗方案及HSCT 仍存争议，靶向治疗如Bcl-2 抑制剂、BTK 抑制剂及HDACIs 等新药的加入有望提高疗效，免疫治疗如ADC药物、CAR-T治疗还有待进一步探索。在精准医疗时代，筛查出高危DEL患者，并采取新药、多药方案联合治疗可能会进一步改善DEL患者的预后。