2例T大颗粒淋巴细胞白血病误诊报道*

刘建平 周虎 徐佩佩 王笑然 宋永平

病例1，患者女性，49岁。间断皮肤瘀斑1年余，颈部淋巴结肿大3个月。2016年3月，因皮肤间断出现出血点与瘀斑就诊于当地医院，血常规示：白细胞（WBC）6.3×109/L；血红蛋白（HGB）117.00 g/L，血小板（PLT）4×109/L，骨髓细胞学：骨髓增生活跃，全片可见巨核细胞135个，分类25个，均为颗粒型，PLT罕见，余未见异常，体检：全身可见散在出血点及瘀斑，全身潜在淋巴结未触及明显肿大，肝、脾肋下缘未触及。影像学、病毒学等检查均无异常，先后于多家医院就诊，均诊断为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）。先后给予糖皮质激素、血小板生存素（TPO）、环磷酰胺，效果均不佳，PLT＜30×109/L。2016年6月就诊于郑州大学附属肿瘤医院，血常规示：PLT 20×109/L，余无特殊异常，肿瘤指标、病毒学、自身免疫抗体、影像学检查均无异常，考虑ITP，给予达那唑、环孢素、重组白介素-11、人PLT生成素及人免疫球蛋白治疗，治疗前后PLT波动范围有限，PLT＜30×109/L。2016年9月行“脾切除加肠黏连松解术”，术后PLT逐渐升至正常范围。2017年4月因颈部淋巴结肿大3个月余复诊，血涂片：1）白细胞数略高；2）中性粒细胞比例降低，单核细胞比例、形态未见明显异常；淋巴细胞比例升高占71%，其中58%淋巴细胞胞质可见嗜天青颗粒，余未见异常。骨髓细胞学：淋巴细胞比例升高占41%，其中17%淋巴细胞胞体略大，胞质较多并可见嗜天青颗粒，余未见异常。脑脊液：可见大量异常淋巴细胞。骨髓活检未见异常。大颗粒淋巴细胞检查：CD3+CD57+T-LGL占淋巴细胞的49.2%，CD3-CD56+NK细胞占淋巴细胞的5.16%。流式细胞学：T淋巴细胞亚群比例异常，CD4/CD8比例严重倒置。TCRVb（TCR基因重排检测）：阳性。肿瘤指标检查、病毒学检查、自身免疫抗体检查均无异常，综合检查，考虑为T-LGLL。与患者家属沟通后，因经济原因要求院外口服环磷酰胺50 mg qd。2017年6月因患者腹泻后出现腹胀伴胀痛、肛门停止排气、排便5日再次就诊于本院。考虑T大颗粒淋巴细胞白血病（large granular lymphocytic leukemia，T-LGLL）进展。给予FC 方案（氟达拉滨50 mg，d1～3，环磷酰胺500 mg，d1～3）化疗，1周后患者腹腔积液减轻，但左侧颈部发现肿块（2 cm×3 cm），伴疼痛不适，怀疑血液系统疾病复发，因经济原因放弃化疗，离院1周内死亡。

病例2，患者女性，76 岁。因体检发现PLT 减少，血常规PLT 41×109/L，其余无异常。6个月前，全身皮肤突发散在出血点，当地医院检查，血常规5×109/L，其余无异常。骨髓细胞学：淋巴细胞比值增高，异淋占1.6%；全片巨核细胞24 个，均为颗粒型，PLT少见。肿瘤指标、病毒学、自身免疫抗体、影像学检查均无异常，排除肿瘤、病毒、自身免疫病等，综合检查，诊断为ITP，给予患者止血药物与PLT 生成素（持续1 个月）、叶酸片等。2018年10月前因牙龈出血，发热诊于本院，血常规：WBC 55×109/L；HGB 90.00 g/L，PLT 50×109/L，给予患者促PLT生成素15 000 U qd、抗生素治疗，患者体温恢复至正常范围内，PLT持续低下，改用艾曲波帕25 mg口服，3日后复查血常规：PLT 28×109/L，淋巴细胞百分比60.1%，淋巴细胞计数5.65×109/L，淋巴细胞免疫分析结果：CD3+T淋巴细胞占淋巴细胞的88.14%，CD3+CD4+T淋巴细胞占淋巴细胞的43.89%，CD3+CD8+T 淋巴细胞占淋巴细胞的43.9%，CD3+CD16+CD56+NK 样淋巴细胞占淋巴细胞的58.46%，TCR 基因重排：阳性。综合检查，诊断为T-LGLL。给予环磷酰胺50 mg qd；强的松25 mg qd。患者现规律服药，随访至2020年12月1日PLT维持在正常范围内。

小结T-LGLL是一种少见的血液系统的克隆性疾病，因该病临床少见且隐匿发展，临床诊断主要依据Sokol等［1］制定的T-LGLL诊断标准：1）外周血检测T-LGLL明显增多；2）流式细胞数证明其免疫表型为LGL特征性表型；3）T细胞受体（TCR）基因克隆性重排；4）具有相应的临床症状、体征、血细胞减少等。既往T-LGLL对外周血LGL诊断标准为＞2.0×109/L并持续＞6个月存在，但日本血液学会（JSH）实践指南2018睡到修正为外周大颗粒淋巴细胞＞0.5×109/L并有T细胞克隆证据及临床表现症状（如自身免疫性疾病、血细胞减少症）即可诊断T-LGLL［2］。提示若存在T细胞族克隆的证据，或并非需要等到外周大颗粒淋巴细胞诊断标准＞6个月。有外周血液学改变如血细胞降低等临床症状的以免疫治疗为主［3］，预后佳。T-LGLL发病率较低，单凭细胞形态学和临床表现不易确诊，常漏诊甚至误诊。对于ITP这种排他性诊断，若治疗效果不佳或疾病反复，应与淋巴增殖性疾病相鉴别。