慢阻肺急性加重伴合并症病人关于糖皮质激素使用情况的分析

王明星

（连云港市东方医院，江苏 连云港 222042）

0 引言

慢性阻塞性肺病是一种持续性的气流受限，导致机体缺氧，全身慢性感染而引发的严重呼吸道疾病，多发于老年患者，由于老年患者抵抗力低下，基础疾病多，合并慢阻肺以后更是雪上加霜，严重影响生活质量，甚至危及生命。慢阻肺病人大多都有合并症，其中高血压、糖尿病等心血管疾病占全院收治的慢阻肺病人70%左右。临床表现咳嗽、咳痰、喘息、发热等炎症症状，患者反复发生急性加重与其疾病进程、肺功能及生活质量下降密切相关[1]。

其心血管合并症也是导致病人死亡的主要原因[2]。当慢阻肺急性加重伴合并症病人住院后医生面对这种情况就要做出选择，糖皮质激素治疗是必须的，同时糖皮质激素对病人来说又是禁忌的。本文旨在分析哪种方案能将影响最小化，减轻症状，提高临床疗效，减少慢阻肺急性加重发生次数及不良反应，缩短住院时间提供依据，给临床以参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016～2020年医院收治的慢阻肺急性加重伴合并高血压的心血管病人资料90例，按使用糖皮质不同的途径分成三组，每组30例，进行回顾性分析，A 组平均年龄（71.12±2.21）岁，B 组平均年龄（73.24±2.05）岁，C 组平均年龄（74.58±2.23）岁。

1.2 选取方案

三组在治疗前都进行了包括抗炎、吸氧、化痰、平喘治疗，在解决喘息、憋气等威胁生命体征的问题，确保病情稳定，同时监测血糖、血压，积极治疗合并症的基础上，A 组全身使用糖皮质激素甲泼尼龙40mg，每天1～2 次，治疗至出院；B 组全身使用糖皮质激素甲泼尼龙40mg，每天1～2 次，用5～7d，结束后改用吸入糖皮质激素布地奈德每天2 次，治疗至出院；C 组使用吸入糖皮质激素布地奈德，每天2 次，＞5d，治疗至出院。

1.3 观察指标

分析肺功能指标、血气指标、血压指标及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 分析资料，计量资料采用t检验，P＜0.05 差异显著，具有统计学意义。

2 结果

2.1 分析三组患者治疗前后的肺功能指标

见表1。

表1 对比三组患者治疗前后肺功能指标（）

表1 对比三组患者治疗前后肺功能指标（）

注：FEV1：1s 之内的呼出量，FVC：用力肺活量，FEV1/FVC：1s 率。

2.2 分析三组患者治疗前后的血气指标

见表2。

表2 对比三组患者治疗前后的血气指标（,mmHg）

表2 对比三组患者治疗前后的血气指标（,mmHg）

2.3 分析三组患者治疗前后的血压指标和住院时长

见表3。

表3 对比三组患者治疗前后血压指标及住院时长（）

表3 对比三组患者治疗前后血压指标及住院时长（）

3 讨论

慢阻肺已经是目前世界上第三大致残、致死的病因，近年来已经成为我国医疗领域的主要疾病负担。由于慢阻肺急性加重导致入院的病人都伴随着感染，持续性的气道炎症导致气道粘膜水肿，呼吸道分泌物滞留及平滑肌痉挛加重气流受限[3]。因为局部炎症介质“溢出”进入血液循环引起明显的全身慢性炎症效应[4]。全身效应又加重了合并症的症状，肺功能下降，身体缺氧导致呼吸急促，活动能力下降，严重的导致呼吸衰竭，威胁生命。氧化应激是慢阻肺急性加重病人的发病机制[5]。机体的抗氧化能力下降导致细胞坏死，损伤气道，上皮炎症反应加重，血管稳定被破坏，最终导致气流受限。心肌缺血损伤，加重了高血压等心血管疾病的症状。高血压病人的肺功能越差，其动脉硬化程度越明显[6]。慢阻肺是高血压合并症病人死亡的主要原因。相关研究显示肺功能与动脉硬化正相关，反过来，血压也是影响肺功能的重要原因[7]。当这两种疾病集中到一个人身上的时候，用药的种类就多，带来的不良反应也就相应增加。如何在治疗两种疾病的同时尽量减少副作用，不对人体造成继发伤害，不产生新的并发症，是医生在诊疗过程中必须考虑的问题。

糖皮质激素具有较高的抗过敏、抗毒素作用，广泛被应用于呼吸系统疾病的治疗，极大改善了肺功能[8]。糖皮质激素作为一种慢阻肺急性加重病人治疗指南中的药物，使用后对气道的特异性炎症可以有效的控制，控制细胞因子生长，控制炎症细胞的活化，控制炎症介质的释放，是治疗疾病的首选药物。进入人体后可以直接作用于肺部，抗炎效果显著[9]。激素的治疗可以改善病人的肺功能和氧合作用，保护心肌细胞，同时降低气道高反应性，减少毛细血管通透性，解除平滑肌痉挛，使呼吸困难、喘息的症状减轻。全身使用糖皮质激素，能迅速减轻全身的炎症反应，能有效改善肺功能、增加动脉血氧、能缩短住院时间，还能减少治疗失败的概率，医生一贯愿意使用。吸入糖皮质激素在保证肺内药物沉积率的情况下，用量少，全身的副作用小，使用方便，但需要一定的技巧和配合，病情较重时吸入效果有限，从而限制了使用范围。

慢阻肺急性加重伴高血压病人使用糖皮质激素时存在使用禁忌。糖皮质激素的水钠潴留，血容量增加可能导致血压升高。研究认为，平滑肌对缩血管物质的高反应性是引起血压持续升高的另外一个原因，糖皮质激素通过增加平滑肌细胞上的缩血管物质受体而发挥作用[10-13]，糖皮质激素还可以抑制机体的免疫力，有利于细菌和真菌的繁殖和蔓延，使感染扩散，导致细菌和真菌感染加剧，继发性引起血压升高，严重时引发中风、心肌梗死等脑血管意外，甚至导致心衰、肾衰，对生命构成严重威胁。当高血压病人使用糖皮质激素时，会引起血压不稳或者持续升高而难以控制，对血管和靶器官造成伤害[14-15]。所以在使用糖皮质激素治疗时除了服用降血压药物，必须监控血压，尤其在全身使用时更要关注血压的变化。同时糖皮质激素能加重病人的焦虑、抑郁症状和骨质疏松，加重溃疡，产生其他更多的并发症，又加重了治疗高血压的难度。所以使用糖皮质激素必须在严格监控之下使用。可用可不用时尽量不用，必须用时，严格按疗程使用。不可突然撤药、停药，需慢慢减量。

根据表1 显示，三组病人在治疗前后肺功能有明显好转，具有统计学意义。说明糖皮质激素在改善肺功能方面是有着积极的治疗意义，对患者的肺通、换气功能障碍有所缓解，降低炎性因子水平有很好的疗效。根据表2 看，经治疗后的动脉血氧分压有改善，有统计学意义，说明糖皮质激素对改善病人的动脉血氧分压疗效确切，二氧化碳分压没有统计学意义，可能的原因是病人肺功能受损程度有差别，导致生化指标有差异。根据表3 看，病人的血压经糖皮质激素治疗后略有升高，但没有统计学意义。说明激素会对血压造成一定程度的波动，但对不同的人来说情况差异挺大。全身使用激素对血压的影响更大一些，吸入制剂可能由于量少的原因对血压波动影响最小，说明激素的使用剂量对血压高低也起到一定作用。吸入制剂量少，体内药物累积少，相关并发症会大大降低，病情稳定的情况下可以作为全身激素的替代治疗。虽然血压会受到激素的影响，但在积极控制血压之下，短期运用糖皮质激素对血压的影响总体还是小的，停用之后会慢慢恢复正常。使用糖皮质激素的途径来说，医生选择了3 种用药方式，对于病情较重的病人选择全身使用激素治疗；对于有禁忌证病人在使用5～7d 以后改成吸入，尽量减少糖皮质激素的使用量；病情稳定的选择使用吸入制剂，说明医生用药还是慎重的。A 组激素使用量最大，尽管积极治疗并发症，但合并用药危险增加，同时激素会对气道和肺部以外的其他器官以及神经系统产生影响，和B 组、C 组比也没有大的优势，时间长还容易引发全身真菌感染，从比较的结果看，没有必要全程使用全身糖皮质激素，尽管从住院时间看有缩短，但承担了更大的风险，还是需要权衡利弊。C 组用于病情稳定患者和禁忌证患者，尽管使用激素量最少，副作用最小，使用方便，但住院时间是有延长的，吸入制剂费用较高，都增加了经济负担，而且临床效果和肺内沉积的药量相关，同时极易引发口腔念珠菌感染和声音嘶哑，但使用效果很好，病人的依从性很好，还是有非常好的临床前景。B 组在病情控制以后改成吸入制剂，效果和另外两组比较也差不多，用的激素量介于两者之间，住院时间也介于两者之间，从比较的结果看，B 组的使用方式对于重症患者来说是最合理的，临床医生可以选择。

运用激素治疗慢阻肺急性加重伴高血压病人是把双刃剑，什么样的情况下使用，使用多久，都要求医生更加全面地对患者进行评估，谨慎选择合适的治疗方案，改善患者生活质量，降低发病次数，增加生存的空间，全身使用糖皮质激素只在重症时使用，好转后再加用吸入制剂。