医疗机构开展临床药学服务有效模式的探讨

王新玲

济南市中医医院药剂科，山东济南 250012

二十世纪五六十年代，美国最早开始实施临床药物服务模式，从最初的形成逐渐发展至成熟；该模式的出现充分展现医院药学的发展方向，在之后的几十年里更逐渐被多个国家效仿和借鉴[1]。近年来，随着我国经济的不断发展以及社会环境的不断改善，公众的生活水平也日益升高，在包含药学服务水平的医疗保健服务方面也提出了更高的要求，越来越多的医疗机构开始重视临床药学服务工作，部分大型综合性的医疗机构也开始逐步完善临床药学服务工作，并在其临床研究与实践方面初显成效，但与我国快速发展的医疗卫生事业要求相比仍存在不小的差距，而受全国各地区发展不平衡的影响，各地区医疗机构在药学服务工作方面也存在不平衡的现象，并且大部分仅限于较低层次的工作开展方面[2]。

1 临床药学服务的主要内容

临床药学服务主要是指药师通过自身的专业药学知识为临床提供专业化、科学化以及个性化的用药指导，在减少药物治疗不良反应的基础上最大限度地提高药物治疗效果。根据该模式的发展趋势和开展情况，有专家学者将其具体内容总结为以下7个方面。

1.1 参与药物治疗

该项内容直接要求药师深入临床第一线，在科室查房、会诊以及病例探讨等环节中充分发挥自身的专业知识，在为患者和医护人员提供咨询服务的同时指导药物合理应用。如对患者的用药进行合理指导，全程监护患者的药物治疗，对相关药物治疗的相互作用、配伍禁忌和不良反应给予医护人员最详尽的解答。

1.2 对治疗药物进行监测

该项内容的主旨是对药物的个体化治疗进行指导，有助于实现临床药物应用的合理化。不仅如此，在匹配专业的仪器设备、技术人员以及提供专业化实验室的情况下技术人员借助现代化的手段对重点药物和重点疾病患者的血药浓度进行监测，结合药动学理论和监测结果保障药物剂量和服药方法科学化和合理性，根据个体的不同制定个性化的给药方案，从而保障合理用药。目前，临床公认为最具有监测意义的药物包括强心苷类、抗癫痫类、抗心律失常类、抗哮喘类、抗肿瘤类、抗精神病类、抗风湿类药物以及免疫抑制剂等[3]。

1.3 监测药物治疗的不良反应

医疗机构是收集药物治疗不良反应的主要来源，更是对其反应进行监测的重要场所。通过对不良反应病例资料的汇总归纳，分析评价药物与其治疗不良反应之间的因果关系。其工作模式包括[4]：①制定并建立不良反应报告制度；②针对药品不良反应情况组建监测领导小组和监测网络；③填写药品不良反应报告表并进行初步评价；④加强药物不良反应监测的宣传教学工作。

1.4 开展处方分析

处方分析作为临床药学常规任务之一，通过对处方的分析和调查可以详细地掌握药物的使用情况，对药品的消耗规律进行动态分析，对比用药情况，分析药物使用的合理性，为临床的合理用药提供参考。

1.5 药物利用研究

该内容是近年来新开展的研究领域，从方法学角度可分为定量和定性研究两种，前者可以从年龄、性别以及疾病类型等多个方药物面推断利用情况；考察该药品的临床治疗效果；从药品的消费结构和消耗量两方面入手，分析某种疾病的流行趋势。而后者则是通过对处方和用药医嘱的分析，评价该类药物使用的合理性。

1.6 药学信息服务

药学信息服务属于医疗机构最常见的基础性工作，在临床药学管理和开展临床药学工作方面具有重要作用，是医院药学重要组成部分之一。目前，在药品领域的信息来源可分为医疗研究机构和企业的最新信息、临床药物治疗信息和历史积累的药物知识三部分。而药学部分更属于药学信息传递的核心部分。

1.7 研发并制作新制剂和新剂型

该项内容的存在主要是为了适应临床治疗的需求，也是现阶段临床药学服务的重要任务之一，不仅可以开发疗效确切的临床制剂来满足临床需求，还可以制作急需的药剂来纠正市场供需不平衡的现象。

2 临床药学服务的特点

临床药学服务对于药师而言，不仅可以体现其专业水平，还有助于提高药师在医疗工作中的地位和作用，经济效益和社会效益颇高。但临床药学服务不同于药学服务，前者属于后者的初步概念，两者在具体内容方面的区别大致可概括为以下4点[5-7]：①临床药学服务主要以合理用药为主，而药学服务则直接为患者服务；前者治疗结果的责任主要由医生承担，而后者则是患者。②临床药学服务的责任人为临床药师，而药学服务的责任人为全体药师；前者更注重专业化方向发展，业务活动面相对较窄；而后者则直接为患者提高卫生保健服务，综合患者各方面的活动需求。③临床药学服务坚持“以药物为中心”的服务模式，其工作重点在药物应用的合理性；而药学服务则是改善患者生命质量为主要目的，最大程度地保障患者治疗效果。④临床药学服务具有较强的针对性，其实践范围主要局限于住院患者；而药学服务的范围则取决于患者的需求。由此可见，前者是后者开展的基础，将传统的药学服务工作重点由“药”转变为“药物与人体之间相互作用”；后者是医院药学发展的最终目标和方向，主要是将药学纳入人类健康监护体系中为任务。

3 临床药学服务实施的必要性

3.1 保障临床合理用药，减少不良反应的发生

药物治疗是目前临床治疗的主要手段，它在促进患者康复方面离不开合理药物治疗和准确的临床诊断两方面。随着制药工业和医药科学的不断发展，新型药物品种日益增多，不仅是规格和剂型发生改变，更在其主治功能和适应证方面做出调整，从而也间接导致不良反应的增多。而药学服务的开展可以为临床培养一批专业知识扎实的临床药师，在充分了解患者病情的前提下，协助医生指导合理用药，并不断监测药物治疗效果和不良反应；向医生提供药物咨询，讲解不同药物在治疗过程中的注意事项，最大限度地规避药物治疗的不良反应，进而提高合理用药水平[8]。

3.2 促进卫生资源的合理应用，节约医疗资源

据统计，随着我国近年来人口的不断增长，不合理使用卫生资源造成的浪费现象日益增多，其单纯因不合理用药引起的不良反应所耗费的治疗费用就高达15亿人民币，因此，如何合理地使用卫生资源，在提高国民健康水平的基础上控制医药费用的过度增长至关重要[9]。在临床药学服务中，因其涉及的内容较广，通过控制药品的使用、审查医生的用药质量，不仅可以将治疗费用控制在最低水平，还可以确保患者得到最科学合理治疗，进而保障国家医疗投入得到最大化的社会利益，最大限度地节约医疗费用，避免卫生资源的浪费。

3.3 提高用药管理水平，保障院患双方受益

临床药学服务的实施可以有效保障医疗机构和患者同时受益，具体主要体现在两方面：一是提高临床药物治疗水平，缩短患者住院时长，加快医疗机构床位周转速度，提高医院的社会和经济双效益；另一方面则有助于患者得到正确的用药指导，减少药物不良反应。与此同时，在实施临床药学服务的过程中，药师还可以学习临床用药知识，分析药物治疗过程中存在的问题，在为医疗机构科学化的药品管理提供最新资料的基础上提高个人素质，保障用药管理水平的提高[10]。

4 我国临床药学服务中存在的问题分析

目前，我国各地的临床药学服务发展存在明显不平衡现象，绝大部分工作开展层次较低，仅有部分大型医疗机构可以参与科技含量较高的工作，如新药的研发、药动学和药效学的研究等，而规格较小、资源有限的仅停留在药物信息的资料收集和咨询上。造成此现象的主要原因，归纳为以下5点。

4.1 政策、法规和制度不完善

目前，在医疗机构的运营过程中普遍存在价格与价值相悖的现象，受计划经济和市场经济的影响，医疗机构的卫生器材消耗价格和收费价格存在显著矛盾。对于政府部门而言，既无法在短时间内增加对医疗机构的投入，更无法对其收费价格进行随意调整，使得两者间缺乏健全的补偿机制，医疗机构也存在严峻的生存问题。然就现状而言，在医药不分的体制下，经药品使用带来的收入成为医疗机构的主要收入来源，更是其获得国家补偿的重要渠道，也间接导致医疗机构用药量越大、经济效益就越好的现象，在此背景下，若开展相应的临床药学服务不仅难以创造利润，更在一定程度上会降低医疗机构的利润值。此外，在政策方面并未对药师提供药物咨询服务、协助医生设计个性化用药方案等服务的收费标准进行明文规定；临床药学服务所强调的合理用药原则直接造成药品的销售额减少，使得医疗机构、医务人员和药品销售之间的关系平衡难以有效地维系。故而，尽管医疗机构始终在强调合理用药，但从制度、监督管理和运行机制上并未对不合理用药进行有效规范，临床药学服务落实并不到位[11]。

4.2 药学教育发展相对滞后

近十几年来，我国药学高等教育过度重视药物研究型人才，轻视对药学服务型人才的培养，使得药学教育脱离临床。加之缺乏对于临床药物治疗、合理用药相关知识和技能的培训；在培养目标和课程制定上，缺少对药师的任务与职责的考量。对临床医师的培养更缺乏一套完整体制，使得培养出来的药学人才大多用于药物的研发、生产、流通以及管理，缺少临床药学服务型人才[12]。

4.3 药师自身适应能力不强

临床药师受陈旧教育模式和培养目标不明确的双重影响，使得其所掌握的知识远不如临床医生，故而在与患者和医生交流时缺乏自信。而且在传统的观念里，始终对药师的职责存在错误认知，导致大量药师仅满足于在药房里进行调配工作，在接受知识更新方面意愿不强，自身素质较低，无法更好地开展临床药学服务工作。

4.4 缺乏临床药师培养和继续教育制度

在临床药师制度建立的过程中，加强现行高等教育改革以及继续教育制度的转变是一项长远的工作。然就目前现状而言，医院药师向临床药师转变是最迫切的问题，想要妥善地完成这项工作就需要加强对医院现有药师专业知识以及相关医学知识的培训，提高其在临床药物治疗以及药学服务方面的技能。但鉴于医疗机构对临床药学服务的认识以及重视程度的不同，导致难以建立系统化、规范化的继续教育体系，大量药师依旧只能从事药品调配及供应的工作。

5 临床药学服务有效模式的初步建立

5.1 建立并健全临床药学服务制度平台

确立并完善国家相关卫生政策以及医院管理制度，建立一个硬性的、可操作性强的临床药师制度，同时国家卫生部门在制度上逐渐完善临床药师的编制和设置，明确规定其工作性质、学历水平、职称以及权利义务等，并从法律层面对临床药师的权利、义务以及责任作出具体的规定，加强对其的监督管理。与此同时，此制度的建立还需考虑我国人口多以及卫生资源人均覆盖率偏低的国情，在具体落实方面也应先考察我国各大医疗机构的药师素质，制定切实可行的方针策略，结合各医疗机构的发展特点，先选取有条件实施的医疗机构进行试点，在逐步摸索合理的服务模式[13]。

5.2 改革临床药学教育

改变传统的高等药学教育模式，建立一套完整的且符合医疗机构药学发展需求的人才培养药学教育体制。然鉴于国家卫生政策不够健全，医院临床药学服务管理制度不够完善，可先从高等药学教育的课程方面开始进行调整。如在公共基础课程方面仍先以化学课程学习为主，但可适当降低其所占比例，同时加强在医学专业方面的课程学习，尤其是在内科学方面应与医学生要求一致，并且对于药物治疗学方面的内容进行细化，针对我国临床药学实践中所面临的问题对《药物治疗学》《药物信息学》和《药物经济学》等课程进行重点讲授。待人才储备有所增加后在逐渐开设人文科学以及生物医学等其他相关课程[14]。除此以外，临床实习也是临床药学人才培养的重要阶段，在实习期间需加强对临床药学实践能力的培养，由具有相关能力的临床药师按照临床药学专业的教学计划和要求对学生的实习进行指导。

5.3 制定详尽的临床药师继续教育制度

除教育模式改革外，还应加强对在职药师的再教育，如从在职药师队伍中选取综合素质强，有事业心的药学人员，将其列为临床药师培训对象，送至临床药师培训基地进行正规学习，还可以直接接受由医疗机构开设的相应培训；此外，高等院校、卫生行政部门、药品监督管理行政部分以及医疗机构需探索出一套严谨且操作性强的继续教育模式，重视并建立完善的药师和执业药师继续教育制度[15]。另外，政府部门还应建立临床药师准入制度，设置与“临床药师”相应的技术职务，保障临床药师工作的制度化和规范化。

5.4 加强临床药学服务管理制度

临床药学服务的具体落实需基于医疗机构领导重视合理用药工作，建立并健全临床药学服务管理制度，并由药事管理委员会进行监督执行，首先从制度上明确临床药师和医生的责权范围，建立合理的用药考评制度以及相应的处方监督机制，便于医疗机构的药事管理委员会定期对临床药学服务质量进行评价；其次是建立绩效评估体系，形成有责任、有激励、有约束的运行机制，从而提高药学服务人员的工作积极性，逐渐将被动服务转变为主动服务[16]。

5.5 加强宣传力度，促进临床药学服务的发展

首先借助报纸、期刊、网络、公众号等多个媒体渠道加强对临床药师工作的介绍，积极宣传临床药学服务内容；其次医疗机构应积极支持药师参与临床治疗，与医护人员和患者进行全面深入的探讨，协调三者之间的责任关系；同时还可以不定期组织临床药师深入社区开展服务、发放临床药学服务小册子，普及临床药学的相关知识和临床药师的服务和工作目的，不断扩大临床药师的影响[17-18]。

6 总结

临床药学服务工作的开展是一项漫长且艰难的过程，还需临床药师长期奋斗才可获取公众的认可与肯定。针对现阶段的临床药学服务工作中存在的问题，需尽快建立符合我国国情的制度体系，首先国家卫生服务部门需给予相应的政策支持，对临床药师的岗位、职称、职位以及临床药学服务治疗的考核标准进行明确规定，建立并健全临床药学服务管理制度，有效控制临床药师的职业风险；另外从药学教育抓起，对传统的高等药学教学模式进行改革，建立符合我国临床药学服务发展的药学教育体制。同时鉴于近年来中医药的不断发展，对于中药临床药学服务工作也成为临床药学服务工作的重要组成部分，因此还需重视对中药药材质量、中药炮制以及处方的审核工作，加强对中药有效成分以及在人体内的药动学研究，注意中药与中药、中药与西药之间的合理配伍，进而更好地开展临床药学服务工作，提高医疗质量，保障公众健康。