医保患者住院费用分析及控制措施

李茂盛

宜宾市第一人民医院，四川宜宾 644000

自国家实施城镇职工医疗保险和农村合作医疗制度以来，国家政策逐年补充，医保制度也得到进一步的完善，基本可满足参保患者的多种就医需求[1]。医保经办机构的管理方式为协议管理，这就导致医院在收治医保患者的基础上，无法精确按照对应的管理协议确定控制治疗的人数及具体可能产生的费用，导致医院承担治疗费用的风险较大，而医院承担一定程度的医疗费用，不利于医院可持续发展。该文对医保患者住院费用分析及控制措施分析，旨在以此为医保患者放心就医、医院可持续发展提供一定参考。

1 医保患者住院费用分析

我国传统医保结算制度为“以收定支、收支平衡、总量控制”的方式，医保的结余归个人所有，且超额之后并不补充。以某医院为例，考虑到以下几个因素。

1.1 政策因素影响

2019年医院的总定额指标为5 110万元，但实际产生的统筹资金为8 002万元，差额达到2 892万元，差额作为医院的超标项，由医院全权承担[2]。而后针对医保的基金收缴状况，对医院补助1 791万元，但是仍然存在千万级缺口，达到当年医院医保住院收入的近12%[3]。

究其原因，当年医保政策有所调整，导致医保住院患者有所增加，住院费用增加。且医保管理部门增加参保范围，参保门槛进一步降低，个人参保的体检制度和年龄限制放宽，使一大批中老年人参加医保。同时，医保报销比例有所上涨，调整到85%。此外，一些脑血管支架手术、心脏搭桥手术、脑血管造影手术等技术先进、费用高昂的项目纳入医保报销名录，一些乙类药品、大型材料的个人自付比例进一步降低，患者就医负担大大减轻[4]。在公务员方面，医疗保险针对公务员就医的福利待遇水平提高，对其住院费个人自付部分再次报销一部分，若个人购置有商业险，住院甚至可实现超额报销。此外，实施了参保患者住院费用个人承担的二次补偿机制。也就是说，年度内参保的职工，其住院后，住院费用的个人承担部分如果在3 000元以上的，个人支付费之后，可以进行二次报销，国家对此类职工给予二次补偿，参保患者自付金额在3 000~10 000元以内的，可以再次报销个人支付的45%，个人承担费用为1 000~20 000元以内的，则再次报销50%。若个人承担费用在20 000元以上，则政府再次报销参保患者自付的55%金额。

1.2 参保方因素影响

公费劳保医疗制度下，医疗消费基本没有限制，而伴随人们生活水平不断提高，人们对生活质量也有更高的追求，重视自身身体状况，希望获取更人性化的健康服务[5]。此外，医疗费用大多为医保基金支付，参保人员的自付比例非常低，消费者的需求大于实际需要，进而导致住院费用提高。

同时，我国人口老龄化现象更加严重，仅2015年人口普查，发现全国60岁以上人口占总人口的比例已经远远超过10%，65岁以上人口占全国总人口比重7%以上，国家进入老龄化社会标准。而老龄化加重了社会经济负担，导致医疗费用也随之不断增长。老龄群众身体免疫力低，身体状况差，发生慢性病和危重病概率较高。据卫生部门调查显示，老年人的发病率是年轻人的3~4倍，住院率也达到其年轻人的2倍以上。老年人患有一系列慢性病的比例为71.4%，近42%的老年人患有两种以上的慢性疾病。人口老龄化所导致的系列医疗费用消耗大幅度增长。

在医疗供应方上，近年来新闻报道的医患纠纷、医护纠纷事件越来越多，医疗安全逐渐受到社会群众广泛关注，也成为限制医院管理工作及医务工作落实的重点。在医保患者入院之后，需要先进行相关的检验检查，精准判断患者身体异常位置。通过医院专业的检查，对患者本身明确诊断、对症下药奠定基础，也可防范引起不必要的医疗纠纷。避免患者对医疗产生误解，认为治疗过程中感染了各种疾病，或者认为治疗方案有误、没有治疗效果等。但是医院的多项专业检查费用较高，占用大量统筹基金，导致医保患者住院总费用也受到一定影响。此外，并不排除以下情况：部分以医务人员仅考虑自身利益，引导患者高消费、乱消费，患者不了解自身疾病治疗的细节，只能服从医务人员安排，增加了自身住院总费用，造成恶劣的社会影响。

2 医保患者住院费用控制措施

2.1 控制住院率

要求医院严格遵循国家《病种质量控制标准》及基本医疗保险住院病种的相关文件，科学收治参保患者，执行好出入院指征，对不符合住院指征的参保患者，不允许住院。且要严格控制挂床、冒名住院行为，医院的医生住院，需要有专门的医保科主任审批签字，要避免医疗人员钻空子的行为。地方医院可结合当地的医院医保工作条例文件，以质量扣分配合罚款的方式，落实住院率管理，违规的科室，要负连带责任，科室主任也要接受惩罚。

此外，要深入到一线的临床科室，开展政策培训课程，定期检查并监督医疗人员是否控制住院率，积极配合市医保局对人员稽查，有效控制入院患者数量，满足患者尽快康复出院的要求，也可以保证医保基金得到更科学的使用，发挥资源最大化价值。

2.2 严格控制高档药品的使用，控制药占比

各地医院遵循当地省级的基本医疗保险和工伤保险药品名录，对名录中规范的药品合理使用，确保药品价格合理。药品费用及材料费用在医保患者住院总费用中占比较大，故医院需要通过健全公开透明的药品、医用耗材集中采购制度，强化医师主动控制药占比，对住院费结构进一步优化，确保医院均费实际数值在医保部门的规范值以下。医保部门可以和临床科室签订医保协议书，规定好各类费用的结构及占比，并对临床工作长期督导，深入到各个科室中，监督医保协议书的执行状况，长期监控医师的用药行为，降低药品比例。患者使用高档药品，必须是疾病治疗需要，和患者病情的诊断契合，才可用药，临床工作中，严禁“以药换药”“以药换物”的行为出现。患者出院带药，应严格控制带药量，急性病控制带药量为3 d以内，慢性病考虑带药量为7 d以内。对于药品所占的比例，则通过核算管理部门和医务工作部门共同协商制定。同时，对药品开具每3个月进行一次考核，对超标开药的，及时处罚并通报批评，一些贵重的药物，如白蛋白，需要经过专门的审批之后，才可使用，以此有效控制药品费用的增长。

2.3 要把握好诊疗项目审批，尤其控制大型诊疗

为参保患者提供医疗服务，尤其要注重结合当地物价局、卫生局办法的服务价格指导意见文件，确定收费标准。确定标准之后，要在医院门诊收费处LED屏幕上明确各项细节标准，同时将标准也反馈在宣传栏、医院微信公众号中，设置线上的查询系统，患者可以通过计算机查询自己所花的费用。患者住院期间，也可以到住院部专门的设备上打印“一日清单”，医院应坚持“一日清单”制度，每天打印清单后，由患者或患者家属签字确认，让患者了解自己所花费的具体项目及对应金额，有效避免医院乱收费、多收费现象。对一些大型的诊疗项目要构建与之对应的审批制度，100元以上的诊疗项目，都需要由医保负责部门审批，审批通过之后才可执行。对1 000元以上的超大型诊疗项目，必须由市医保局审批之后，才可执行。通过严格的审批制度，可以有效避免医院滥用大型检查和治疗行为，也可控制医保费用增长。

2.4 围绕人均费用把控好住院费

医院的临床科室其统筹基金的监督控制，要遵循“定额总量控制”的原则。在医院诊疗工作中，通过统计各个科室前几年的医保患者总费用多少，对每个临床科室未来工作中可能产生的费用做一个预测，计算各个科室占医院总体医保住院收入的比例，之后，将市医保局给医院方面的总定额，按照对各个科室预测出来的比例，划分医保资金。以某医院为例，该医院内分泌科在2016—2018年医保划分的统筹基金为医院的9.94%，医院总体每个月医保统筹基金5 110万元，该科室超出的医保部分则需要按照超额15%的比例分担。实施该制度之后，医保患者的住院费用增长程度受到控制，医保患者的平均住院费用已经控制到该区域的同级别医院1 000元左右水平。

要测算好医院各个临床科室的均费系数：医院各项内部管理模式及措施是否可围绕国家政策导向，直接决定医院能否在新医改背景下更稳定的发展。为确保医院各科室的多项费用得到有效控制，确保医疗保险基金控制指标科学使用，医保办部门每年组织开展临床科室均费的计算分析，得出具体的均费系数，以便科学核定多个科室医保患者年度次均住院的费用。医院医保负责部门将二次分配任务，和多个科室签订关于医保运行协议的责任书，实现对医保费用的有效控制。每个月第一天对各个科室通报上个月多种医保患者的均费数据，和均费实际值、核定标准比对，再结合医院OA系统，对多科室各月的医保大户进行分析，挖掘数据潜在价值，做好季度医保数据的汇总，并对分析发现的医保控费问题记录、反馈，推动医保控费管理由最开始的粗放管理逐渐向精细化管理不断转变。

2.5 把握好医院内部考核，严格控制资金制度落实

要求加强医院事前预测、事中监督和事后检查考核力度。前面着重讲解事前对医保明细的公示、事中对临床工作人员的工作监督，这里着重阐述内部考核的把控。要求医院每个月对医保住院患者的结算资料进行抽查，主要检查患者是否存在不合理的检查、治疗和用药问题，若发现患者的医保结算资料存在问题，则追究相关用药、诊疗人员责任，人员所在的科室承受连带责任，共同受罚。受罚标准按照对应不合理项目的十倍罚款，先落实到科室，再落实到个人，确保临床工作人员高度重视医保费用的控制，严格规范自身工作。患者需要用药、需要住院的，再进行住院治疗；病情较轻，无需住院治疗的，不允许强迫或诱导患者住院或用药。

同时，要将医保控费制度纳入到医院自身的绩效考核工作中。一方面，对次均住院费用在规定值下的，医院医保负责部门采取按月统计的方式，每个月月初对上个月的医保患者住院费用分析计算，未超出规范值的科室，可在绩效方面给予更多奖励。实际发生次均住院费用在设置的规范值基础上每下降K的百分点，则月绩效发放：M=A（1+K%）其中，M为科室发放的绩效总数额，A表示科室应发的绩效数额。对未超标的科室采取奖励激励的方式，可提高各个岗位医务工作人员控费的主动性、积极性，缓解医保患者看病消费大、看病贵的问题。另一方面，则对次均住院费用超出规范值进行考核，对不同类型的医保患者次均住院费用实际超出规范值的科室，用以下原则处理：均费实际消耗在规范值基础上，上升N个百分点，则在医保类患者产生的工作绩效H内，按照比例，减少预留，绩效预留金以L=H×n%计算得到。其中，预留金L从科室的实际工作绩效A中取值，各类医保患者次均住院费用的控制额在规范值内后，可进行补发，确保将各个科室医保患者的费用控制工作真正贯彻落实下去。

2.6 强化过程指导及环节督导

在控制资金制度落实上，还要注重强化过程指导及环节督导。一方面，需强化医保控费工作，医保负责部门每年将各科室内外系分为两个区域，实施季度性的医保常态化培训，培训主要围绕医保数据分析、控费指令、政策解读及具体管理办法，在培训中了解和绩效考核有关的规范，如《医院关于调整医保患者次均住院费用控制考核奖惩等相关问题的实施办法（试运行）》，培训之后针对培训人员展开闭卷考试，要求使医务人员全面掌握医保患者的的费用控制措施。对未通过闭卷考试的医务人员要及时通报，安排补考。医保办公室每个月对科室的医保患者均费统计，公开出院人次、阅读医保总定额、超均费率等，对于一些超出规范值的科室，着重开展一对一政策解读，将结果通报给责任科室、治疗小组医保医师。另一方面，则进一步强化医保督导，医保办公室对国家政策深入解读，在医院实地督导，由浅及深的抓住细节，强化对多个临床科室的监督管理，让科室内部的医保医师了解政策的变化、政策细节，将医保患者的控费措施在科室内实现常态化落实，不断约束自己，降低药品比例，规范好医疗行为，秉承以人为本的医保理念，分析现有工作中出现的多种不足、问题，努力将医保工作中的不足优化为医保的优势。

3 总结分析

综上所述，要实现对医保费用的有效控制，不仅需要医院方面努力，还需要患者和保险方面共同配合，最终实现科学合理的医保费用控制目标。相关医保管理部门在制定对应的费用控制政策时，需根据当地的医保基金征收实际情况以及当地的医疗发展状况综合考虑，在考虑参保者利益的同时，也要注重提高保障水平，不能让巨额的亏空由医院买单。在政策的制定中也要充分的对医院医疗工作量进行预测，避免由于政策因素倒置，医院的基金出现失控。在参保人员方面要提高参保方的综合素质，加强对大众的保健服务和健康教育，让大众通过良好的生活方式降低患病几率，降低自身对医疗服务的期望和需求。在医疗机构方面，医疗机构必须规范相关临床操作人员的医疗行为，做好医务人员的管理工作，努力提高医务人员综合素质，强化医德教育，严格按照患者的实际病情落实治疗，确保医疗国策可以正常持续的发展，也促进医院综合医疗水平不断进步，也为患者提供更满意的医疗健康服务。