抗肿瘤中成药使用的影响因素分析

魏 筱，严文跃，吴 慧，卞海林，祁 峰，高红燕*

(1.盐城市第一人民医院药学部，盐城 224006；2.盐城市第一人民医院肿瘤科，盐城 224006)

肿瘤治疗相关中成药包括抗肿瘤中成药和抗肿瘤辅助中成药[1]，其被广泛应用于临床，中、西医均使用，但不合理使用的现象也越来越多，很多西医只关注“病”，不考虑“证”，尤其抗肿瘤中成药使用带有盲目性，导致不能达到预期的治疗效果，反而给病人带来身体上的伤害。本研究通过调查盐城市第一人民医院(以下简称该院)近几年抗肿瘤中成药的使用情况，分析其使用的影响因素，为促进抗肿瘤中成药的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 前期研究计算出该院肿瘤治疗相关中成药使用率(P)为47.38%[2]，根据统计学专用的样本量推算公式n=Ua2×P(1-P)÷B2计算出抽样量为470份(Ua=1.96，B=0.1P)，因此，利用随机等距抽样方法抽取该院2018年1～12月肿瘤科、放疗科和血液科收治的肿瘤患者病历。

1.2研究方法

1.2.1抗肿瘤中成药品种目录 根据药品说明书、《2019版国家医保药品目录(中成药部分)》[1]、《中国药典》2015年版一部[3]和《肿瘤姑息治疗中成药使用专家共识》[4]等，确定该院抗肿瘤中成药品种目录，见表1。

1.2.2抗肿瘤中成药使用情况年度动态分析 根据世界卫生组织建议，用限定日剂量(DDD)作为药物应用的测定单位。用药频度(DDDs)=药品某段时间内的消耗量÷该药的DDD值，DDD的确定主要参考《中国药典》2015年版一部[3]，未收载的药品以说明书中成人日用药量为准。使用销售金额和DDDs 2项指标来分析抗肿瘤中成药的应用情况。

1.2.3抗肿瘤中成药使用的影响因素分析 通过盐城市第一人民医院信息系统筛选出该院肿瘤科、放疗科、血液科2018年1～12月所有已出院的患者病历，剔除非肿瘤病历，采用随机等距抽样方法抽取470份样本。收集患者的基本情况以及抗肿瘤中成药治疗相关信息，从癌种、性别、年龄段、分期、是否化疗、医保类型来分析对该院抗肿瘤中成药使用的影响，并调查其合理使用情况。

1.3统计学分析 数据分析采用 SPSS 23.0统计软件。计数资料采用率或构成比描述，比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1抗肿瘤中成药具体品种目录 抗肿瘤中成药是指具有抗肿瘤疗效的中成药，具有抑制肿瘤细胞生长、侵袭和转移的作用。根据药品说明书、《2019版国家医保药品目录(中成药部分)》、《中国药典》2015年版一部和《肿瘤姑息治疗中成药使用专家共识》[4]等确定该院抗肿瘤中成药具体品种(14种)及DDD值。见表1。

表1 该院抗肿瘤中成药具体品种目录及DDD值Tab.1 Drug product catalog and DDD of Anti-tumor Chinese patent medicines in the hospital

2.2抗肿瘤中成药销售金额分析 2016～2018年该院抗肿瘤中成药销售金额占抗肿瘤药总金额比例逐年增加，抗肿瘤中成药总金额占中成药总金额比例也较高，提示抗肿瘤中成药在该院临床中的使用量较大。见表2。

表2 2016～2018年抗肿瘤中成药销售金额分析Tab.2 Sales amount analysis of anti-tumor Chinese patent medicines from 2016 to 2018

2.3抗肿瘤中成药临床使用排名情况 抗肿瘤中成药使用以口服剂型为主，其中平消胶囊DDDs连续3年排名第1，其次是消癌平片、槐耳颗粒、华蟾素肠溶胶囊，使用量也较大。抗肿瘤注射剂型以艾迪注射液、斑蝥酸钠维生素B6注射液临床使用量较大。见表3。

表3 2016～2018年DDDs排序前5位的抗肿瘤中成药Tab.3 Top 5 anti-tumor Chinese patent medicines in terms of DDDs from 2016 to 2018

2.4不同癌种对抗肿瘤中成药使用的影响 通过该院信息系统，筛选出该院肿瘤科、放疗科和血液科2018年1～12月所有已出院的肿瘤患者病历，采用随机等距抽样方法抽取470份样本。统计各癌种病例数，发现肺癌居多，其次是乳腺癌、胃癌、结直肠癌和食管癌，计算此5类癌种的抗肿瘤中成药使用率，发现肺癌与胃癌的抗肿瘤中成药使用率最高，各癌种之间抗肿瘤中成药使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同癌种抗肿瘤中成药使用率Tab.4 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different kinds of tumor

2.5不同性别、年龄段对抗肿瘤中成药使用的影响 男性抗肿瘤中成药使用率高于女性，但差异无统计学意义(P>0.05)。老年患者(>65岁)抗肿瘤中成药使用率显著高于中青年患者(18～65岁)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不同性别、年龄段抗肿瘤中成药使用率Tab.5 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different gender and age groups

2.6分期对抗肿瘤中成药使用的影响 不同分期肿瘤患者抗肿瘤中成药使用率比较差异有统计学意义(P<0.01)；不同分期肿瘤患者抗肿瘤中成药联合化疗使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示抗肿瘤中成药的使用与分期有关，晚期肿瘤患者抗肿瘤中成药使用率较高。见表6。

表6 不同分期抗肿瘤中成药使用率Tab.6 Utilization rate of traditional Chinese patent medicine in different stages of tumor

2.7化疗与否对抗肿瘤中成药使用的影响 肿瘤药物治疗主要包括化学治疗、生物靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗等，本研究主要分析了化学治疗药物的使用对抗肿瘤中成药使用的影响，结果发现，是否使用化学治疗药物并不影响抗肿瘤中成药的使用(P>0.05)。见表7。

表7 化疗对抗肿瘤中成药使用的影响Tab.7 Effect of chemotherapy on the use of anti-tumor Chinese patent medicines

2.8医保类型对抗肿瘤中成药使用的影响 医保患者抗肿瘤中成药使用率较高，但与自费患者相比差异无统计学意义(P>0.05)，提示医保类型并不影响该院抗肿瘤中成药的使用。见表8。

表8 不同医保类型抗肿瘤中成药使用率 Tab.8 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different medical insurance types

2.9抗肿瘤中成药临床使用合理性分析 所抽取的470份肿瘤患者病历中，抗肿瘤中成药使用病例数有111例，抗肿瘤中成药使用病例数中不合理病例数有69例，不合理率为62.16%。不合理病例数中以用法用量不适宜问题最多，其次主要以无指征使用、溶媒不适宜、重复用药不适宜等问题较多。见表9。

表9 抗肿瘤中成药临床使用合理性调查Tab.9 Investigation on the rationality of the use of anti-tumor Chinese patent medicine

2.10抗肿瘤中成药不合理使用前3名 抗肿瘤中成药中，艾迪注射液不合理使用问题最多，以用法、用量不适宜、溶媒不适宜、无指征使用问题为主，其次为华蟾素胶囊(片)、榄香烯注射液，以重复用药和无指征使用问题为主。见表10。

表10 抗肿瘤中成药不合理使用前3名Tab.10 Top 3 anti-tumor Chinese patent medicines for unreasonable use

3 讨论

中医药为中华民族之瑰宝，在肿瘤的治疗中具有独特的优势和特点，可全程参与肿瘤的治疗，但需指出的是，不少人进入了中医药治疗肿瘤的误区，存在夸大中医疗效、滥用中成药、补药以贵为好的现象[5]，未真正地以中医理论为指导或在中医肿瘤专科医师的指导下使用抗肿瘤中成药，导致不合理使用的现象越来越多[6]。

肿瘤治疗相关中成药包括抗肿瘤中成药和抗肿瘤辅助中成药，本研究主要了解该院抗肿瘤中成药的使用情况及其影响因素。首先对该院近几年的抗肿瘤中成药销售金额进行分析，发现2016～2018年该院抗肿瘤中成药总金额有上升趋势，抗肿瘤中成药销售金额占抗肿瘤药总金额比例逐年增加。DDDs分析结果同样发现，抗肿瘤中成药总DDDs有上升趋势，且以口服剂型的使用为主，平消胶囊DDDs连续3年排名第1，消癌平片、槐耳颗粒、华蟾素肠溶胶囊(片)的使用量也较大，分析原因可能与平消胶囊在恶性肿瘤中的文献报道较多及日均费用较低有关。注射剂型主要以艾迪注射液、斑蝥酸钠维生素B6注射液临床使用量较大。由此可见，该院抗肿瘤中成药临床使用量较大，且逐年增加。

本研究从癌种、性别、年龄段、分期、是否化疗和医保类型分析对该院抗肿瘤中成药使用的影响，发现不同年龄段的肿瘤患者抗肿瘤中成药使用率存在显著性差异，老年患者(>65岁)抗肿瘤中成药使用率显著高于中青年患者(18～65岁)，分析原因可能与老年患者体质较弱，而抗肿瘤中成药不良反应较小有关。不同分期的肿瘤患者抗肿瘤中成药使用率存在显著性差异，提示抗肿瘤中成药的使用更多的集中在晚期肿瘤患者。癌种、性别、是否化疗和医保类型对抗肿瘤中成药的使用无影响。

所抽取的470份病历中，抗肿瘤中成药与化疗药联合使用的病例数有52例，联合使用率为11.06%，其中晚期肿瘤患者的抗肿瘤中成药联合化疗药使用率最高，为14.66%。国内已有较多研究[7-11]证实，联合抗肿瘤中成药治疗已明确诊断为ⅢB期或Ⅳ期失去手术机会且无法耐受化疗或多次放化疗后全身情况差的肿瘤患者，可起到增强机体免疫功能、降低放化疗毒性和不良反应、增强治疗效果及提高患者生存质量等作用。然而，我国的抗肿瘤中成药临床试验水平并未得到国际完全认可，一项系统评价纳入的4项试验中，270例进展期或晚期胃癌患者被随机分至传统中药华蟾素联合化疗组或单用相同药的化疗组[12]，结果显示，有相对较弱的证据表明，华蟾素联合化疗使用时可改善白细胞减少，但它并不能改善化疗的任何其他不良反应或短期有效性。之后的一项Meta分析汇总了4项试验结果，也得出了类似结论，这些试验对比了全身化疗联合或不联合使用抗肿瘤中成药(华蟾素、艾迪)，发现加用中成药显著改善了治疗相关白细胞减少的情况，但并未增加短期缓解率[13]。一些Cochrane系统评价和其他系统评价未能从随机试验中发现令人信服的证据来支持中药治疗食管癌或肺癌能获益[14-16]。一项严格进行的随机Ⅱ期试验，在局部晚期或转移性胰腺癌患者中对比了吉西他滨加用或不加用华蟾素，结果并未证实联合治疗有任何益处[17]。而另有一项Meta分析系统评估了16项针对1 192例肺癌放疗患者的随机对照试验，证据表明,艾迪注射液联合放疗可减轻肺癌放疗的毒性，显著改善肺癌患者的临床疗效和生活质量[18]。由此可见，抗肿瘤中成药联合化疗治疗各阶段肿瘤患者存在争论。

对抗肿瘤中成药使用合理性进行分析，发现不合理率高达62.16%，不合理问题主要以用法、用量不适宜、无指征用药、溶媒不适宜及重复用药为主，抗肿瘤中成药中艾迪注射液不合理使用问题最多，主要表现在艾迪注射液用量不足、溶媒量不足、疗程不足、无指征用药、重复用药等问题，这些问题可能导致其不能达到预期的治疗效果，并可能给病人带来身体上的伤害，其毒性和不良反应会影响患者的后续治疗[19]。分析抗肿瘤中成药不合理使用的原因可能有：①本研究主要针对西医人员，部分医务人员中医基础理论薄弱，认为抗肿瘤中成药不良反应小，故随意增减剂量；②将适应证不太明确、范围广的药物作为“万能药”使用；③医院管理监督不到位，针对性培训力度不足；④厂家夸大宣传，受利益驱动；⑤医院信息系统存在缺陷，不能限制同类别抗肿瘤中成药的重复开具[20-22]。

抗肿瘤中成药在中晚期肿瘤的长期综合调理中具有重要作用，在使用过程中应根据中医理论、中成药适应症、临床研究文献和经验，辨证选用，规范使用，避免误用滥用，造成不良后果[23]。