右侧前入路与左侧后入路腹腔镜胃癌根治术的效果比较

高德海

(信阳市第四人民医院 普外科，河南 信阳 464100)

胃癌是临床常发的恶性肿瘤，致病机制较复杂，与幽门螺杆菌感染、饮食及生活习惯、遗传因素等均有密切关系。胃癌早期几乎无特异性表现，大部分患者就诊时病情已经进展到中期，此时病灶组织浸润到胃壁，需要实施手术切除[1]。伴随腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜胃癌根治术成为治疗胃癌的高效术式[2]。腹腔镜胃癌根治术包括右侧前入路与左侧后入路方式，选择何种手术入路方式是胃癌手术的重点及难点，且关于二者入路方式有效性及安全性的讨论一直在进行。本研究比较右侧前入路与左侧后入路腹腔镜胃癌根治术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2016年1—12月信阳市第四人民医院收治的60例接受左侧后入路腹腔镜胃癌根治术的患者纳入对照组，将2017年1—12月收治的60例接受右侧前入路腹腔镜胃癌根治术的患者纳入观察组。对照组：男41例，女19例；年龄41～70岁，平均(55.65±2.49)岁；体质量指数(body mass index，BMI) 23～26 kg·m-2，平均(24.15±0.22)kg·m-2；肿瘤直径3～6 cm，平均(4.04±0.22)cm。观察组：男40例，女20例；年龄40～69岁，平均(55.83±2.56)岁；BMI 22～25 kg·m-2，平均(24.10±0.20)kg·m-2；肿瘤直径3～5 cm，平均(4.04±0.20)cm。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属对本研究内容知晓，并签署知情同意书。本研究经信阳市第四人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①胃癌符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中相关诊断标准；②经腹部CT以及病理组织学确诊；③病例资料完整；④术前无远处转移。(2)排除标准：①严重肝、肾功能不全；②免疫功能异常；③传染性疾病；④合并其他恶性肿瘤。

1.3 手术方法两组均接受全身麻醉，取平卧位，常规消毒、铺巾，在脐下缘做一切口，将气腹针置入并建立人工气腹，并将腹压维持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜，常规探查腹部，在右侧锁骨中线平齐位置做切口，并置入12 mm的Trocar作为主操作孔，在左、右侧腋前线肋缘下方2 cm处做2个切口，置入5 mm的Trocar作为辅助操作孔，辅助腹腔镜观察。对照组接受左侧后入路：往头侧掀起左侧大网膜，顺着横结肠上缘中部偏左进入，将胃结肠韧带切开，进到网膜囊后向左分离大网膜到结肠脾区至脾下极，往右牵引胃大弯处将脾动静脉显露，在胰尾位置暴露出胃网膜左血管后并在根部进行离断操作，预防性清扫第4sb、10组淋巴结；从根部离断胃短血管，对第4s对照组淋巴结进行清扫；紧贴脾动脉干裸化胃后血管并离断，清扫第11组淋巴结；在右侧分离完成小弯侧清扫后继续往左离断肝胃韧带，分离贲门脂肪淋巴组织，对第3、1组淋巴结进行清扫，最后将十二指肠离断；实施吻合术，完成消化道重建，常规留置胃管，关闭腹腔。观察组接受右侧前入路：切开并扩展大网膜，找到肝区以及结肠脾区，顺着胃窦方向游离，离断胃网膜右侧动静脉，并预防性清扫第6、8组淋巴结；裸化并将十二指肠切断，拉起残胃后剥离横结肠系膜直至胰腺上缘；提起胰腺被膜后并下压胰腺，彻底拉直胃左动脉后将脾动脉完全暴露出来，达胃后动脉后对第11组淋巴结进行预防性清扫；将脾动脉根部作为起始点，顺着腹腔动脉实施清扫、裸化操作，结扎胃左动静脉，预防性清扫第9、7组淋巴结；暴露胃网膜左、右血管后进行结扎，预防性清扫第4sb、4d组淋巴结；挑起肝左叶后清扫第3、1组淋巴结；实施消化道吻合，完成消化道重建，对腹腔进行冲洗，留置引流管后关闭腹腔，术闭。术后进行为期3 a的随访。

1.4 观察指标

1.4.1手术指标 包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后首次排气时间以及术后首次下床活动时间。

1.4.2并发症发生率 观察3个月内吻合口出血、肺部感染、切口感染、吻合口瘘等的发生情况。

1.4.3生存概率 统计患者术后1、3 a生存概率。

2 结果

2.1 手术指标观察组手术时间、术后首次排气时间、术后首次下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，清扫淋巴结数目多于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 并发症发生率3个月随访期间，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.3 生存概率3 a随访期间，观察组术后1、3 a生存概率均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组生存概率比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术可以最大限度保证肿瘤彻底切除，尽量减少局部的复发，手术效果较好。开腹手术和腹腔镜胃癌根治术比较，后者微创优势明显，因而被广泛用于胃癌的临床治疗中[4]。腹腔镜胃癌根治术根据术中不同离断十二指肠的时机，可被划分为前入路与后入路2种方式，再根据术者不同的站位，又有左侧、右侧后入路与左侧、右侧前入路等入路方式，其中的右侧后入路和另外的3种入路比较无优势，几乎不在临床上使用。故左侧后入路、左侧前入路以及右侧前入路3种是主要的入路方式，且以左侧后入路及右侧前入路2种应用率最高[5-6]。

本研究中对照组接受左侧后入路，观察组接受右侧前入路，结果显示，观察组手术时间、术后首次排气时间、术后首次下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，清扫淋巴结数目多于对照组。这表明在胃癌患者中实施右侧前入路腹腔镜胃癌根治术的效果较好，能有效减少术中出血量，缩短手术时间、术后首次排气时间以及术后首次下床活动时间，提升清扫淋巴结数目，手术效果更好。腹腔镜胃癌根治术中无论采取哪种入路方式均需要主刀医生与助手高度配合，行左侧后入路需抬起胃体，结束淋巴结清扫后再对十二指肠实施离断操作，但该入路方式要求助手有较高的解剖理解度以及较好的体力，并且能高效配合手术操作者。尤其是当面对解剖不清、体态肥胖或肿瘤体积较大的患者，或者主刀医生和助手配合度不高时，会明显延长手术时间，术中出血风险大，且十二指肠受损风险大，不利于患者术后恢复[7]。而行右侧前入路是先对十二指肠进行离断，再清扫胰腺上区的淋巴结，当清扫胰腺上区第6、8淋巴结时，助手只需右手钳持一小纱块往头侧顶起肝脏，对助手的解剖理解度、体力等要求不高，且此时助手的两只手都能够帮助主刀医生进行淋巴结清扫，从而缩短手术用时[8]。在清扫第7、9和11淋巴结时，助手右手夹持胃左血管蒂靠近胃小弯处向腹侧提拉，左手钳夹起胰腺往下按压，便能够清楚暴露出胰腺上部，良好显露中央区，能轻松获取符合手术要求的手术张力以及手术视野，不仅能降低清扫淋巴结的困难度，利于提升清扫淋巴结数目，还能够明显避免术中不必要损伤情况的出现，术中出血量更少，从而减轻手术创伤，利于患者术后恢复，进而缩短术后首次排气时间以及首次下床活动时间[9-10]。本研究中3个月随访期间，两组并发症发生率相比无明显差异，3 a随访期间，观察组术后1、3 a生存概率均高于对照组，表明右侧前入路与左侧后入路腹腔镜胃癌根治术手术安全性相当，但右侧前入路腹腔镜胃癌根治术能有效提升患者术后1、3 a生存概率。分析其原因为右侧前入路腹腔镜胃癌根治术中清扫淋巴结数目更多，清扫效果更好，且手术创伤小，术后恢复快，以上均能降低术后复发风险，利于提升患者术后1、3 a生存概率。

综上所述，右侧前入路腹腔镜胃癌根治术治疗效果好，手术期间胃癌患者出血量更少，淋巴结清扫数目更多，手术时间、术后排气时间以及术后下床活动时间更短，且患者术后1、3 a生存概率更高，手术效果更好。