宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术治疗子宫下段剖宫产切口瘢痕憩室的效果

刘丹

(驻马店市中医院 妇产科，河南 驻马店 463000)

随着医疗技术水平的提高及社会观念的转变，剖宫产率逐年上升，由此带来的剖宫产切口瘢痕憩室发生率同样上升，可导致经期延长、阴道不规则出血等症状，严重影响患者生活质量[1]。剖宫产切口瘢痕憩室病情复杂，保守治疗效果不佳，手术治疗是既往临床常用方式。手术治疗的目的在于切除瘢痕憩室，缓解临床症状，改善患者病情程度。宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术采用宫腔镜辅助手术，可清晰采集病灶相关信息，有助于提高手术切除效果。本研究旨在分析宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术对子宫下段剖宫产切口瘢痕憩室的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2019年12月驻马店市中医院收治的86例子宫下段剖宫产切口瘢痕憩室患者，将接受阴式子宫憩室修补术的42例患者纳入对照组，接受宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术的44例患者纳入观察组。对照组：年龄29～41岁，平均(34.94±2.38)岁；距剖宫产时间8～26个月，平均(17.88±3.16)个月。观察组：年龄28～43岁，平均(35.21±2.46)岁；距剖宫产时间7～28个月，平均(16.57±3.29)个月。两组患者性别、距剖宫产时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经驻马店市中医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经B型超声检查、宫腔镜检查、输卵管造影检查确诊为子宫下段剖宫产切口瘢痕憩室；②有剖宫产史；③合并经期延长、阴道异常出血、痛经症状。(2)排除标准：①合并严重并发症或其他心脑血管疾病；②合并子宫内膜异位症；③有生育需求；④有手术相关禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受阴式子宫憩室修补术：采用全身麻醉，常规消毒铺巾，患者取截石位，暴露宫颈；钳夹并向下牵拉宫颈前唇，充分显露阴道前穹隆，对膀胱宫颈间隙进行分离并切开，向两侧推开分离膀胱至腹膜折返处；置入拉钩，明确憩室位置，切开憩室，清除瘢痕组织及陈旧性积血，以可吸收线进行缝合，以碘伏纱布填塞阴道，24 h后取出。

1.3.2观察组 接受宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术：患者术前排空膀胱，取截石位，连接导尿管排空膀胱，以宫腔镜探查憩室位置，暴露宫颈；钳夹宫颈前唇并向下牵拉宫颈，暴露阴道前穹隆，注射垂体后叶素后分离膀胱宫颈间隙，向上推膀胱以暴露子宫下段，打开膀胱折返腹膜；结合宫腔镜检查憩室，暴露病灶，剪除憩室，确认无活动性出血进行缝合，连续缝合阴道壁，常规关闭腹腔。

1.4 观察指标

1.4.1手术相关指标 包括手术时间、住院时间、阴道出血时间、首次肛门排气时间及术中出血量。

1.4.2手术效果 术后3个月以B型超声进行疗效评估。评估标准：子宫切口无明显液性暗区为显效，子宫切口处液性暗区缩小超过3 mm为好转，手术前后子宫切口液性暗区比较无明显差异为无效。总有效为显效、好转之和。

1.4.3术后月经状况相关指标 记录患者术后月经持续时间和月经周期延长率。

1.4.4术后并发症 包括阴道感染、膀胱损伤等。

2 结果

2.1 手术相关指标与对照组比较，观察组手术时间较长，术中出血量较多，术后阴道出血时间、住院时间及首次肛门排气时间均较短(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 手术效果对照组无效4例，好转13例，显效25例；观察组无效2例，好转14例，显效28例。观察组治疗总有效率[95.45%(42/44)]与对照组[90.48%(38/42)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后月经状况相关指标观察组月经持续时间[(6.21±0.89)d]较对照组[(9.34±1.08)d]短，月经周期延长率(0)较对照组[14.29%(6/42)]低(P<0.05)。

2.4 术后并发症对照组术后出现阴道感染2例，膀胱损伤1例，并发症发生率为7.14%(3/42) ；观察组术后出现阴道感染1例，并发症发生率为2.27%(1/44)。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.313，P=0.576)。

3 讨论

子宫瘢痕憩室是子宫异常囊袋样结构，多为剖宫产所致，主要机制为剖宫产后子宫切口愈合不良[2]。一般认为子宫瘢痕憩室发生与以下因素有关：由于剖宫产切口以子宫下段切口居多，切口下缘子宫动脉被切断，致使供血不足，造成切口愈合不良；孕妇妊娠期出现胎膜早破、前置胎盘、妊娠糖尿病及高血压等并发症会提高子宫瘢痕憩室发生率；宫腔压力上升造成切口向外突出形成憩室；剖宫产切口过低致使上下缘对合不佳而造成局部缺血坏死；子宫内膜异位同样提高憩室发生率[3-4]。

阴式子宫憩室修补术是治疗子宫瘢痕憩室的常用术式，可通过自然腔道切除憩室，具有损伤小、手术时间短、操作简单等优势，且术中无需切开腹壁，术后无瘢痕，有助于减少术后并发症。但阴式子宫憩室修补术局限性在于操作空间和术野较小，组织暴露较困难，术中探查受到限制，需术者熟悉盆腔组织结构，对技术操作要求偏高。随着微创技术的不断进展，宫腹腔镜在临床手术中的应用可进一步减少手术创伤，增大手术视野。宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术可全面探查腹腔、宫腔情况，暴露完全，可明确憩室位置和大小，有助于术中完整切除，避免损伤周围组织，安全性高。同时，宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术可全面检查盆腔，对有生育需求的患者进行输卵管整形，并对症治疗盆腔粘连、阴道感染等病变，进一步弥补阴式子宫憩室修补术的不足。相关研究表明，宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术治疗剖宫产后子宫切口憩室效果明显，可促进患者术后月经的恢复[5]。宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术可在宫腔镜直视下观察剖宫产瘢痕，明确憩室大小、位置及与周围解剖结构关系，腹腔镜下切除、缝合憩室后可通过宫腔镜检查子宫峡部情况，明确穹隆样改变消失结果[6-7]。但因此导致手术时间延长，且部分剖宫产位置较低、瘢痕较大患者术中膀胱下推有一定难度，另外该术式术中出血量偏多，存在一定风险，应多加注意。本研究结果显示，观察组手术时间较对照组长，术中出血量较对照组多，术后阴道出血时间、住院时间及首次肛门排气时间均较对照组短，观察组总有效率与对照组比较无明显差异，表明宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术与阴式子宫憩室修补术总体效果一致，而宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术在手术时间、术中出血量等方面不具有优势，但可促进患者术后恢复。阴式子宫憩室修补术利用女性自然腔道进行手术，具有一定的微创优势，但部分盆腔粘连严重患者手术视野暴露较难，易造成周围组织损伤，术后阴道出血时间延长，增加术后感染风险，导致住院时间延长。在阴式子宫憩室修补术基础上采用宫腔镜联合手术可进一步发挥二者的优势，术中精准把握憩室切除的精准程度，避免造成周围组织损伤，预防宫颈损伤、皮下气肿等相关并发症。本研究发现，观察组月经持续时间短于对照组，月经周期延长率低于对照组，提示宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术可缩短术后阴道出血时间，促使月经周期恢复正常。此外，两组术后并发症发生率比较无明显差异，说明宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术安全性高。

综上所述，宫腔镜联合阴式子宫憩室修补术治疗子宫下段剖宫产切口瘢痕憩室可加快患者康复进程，缩短术后阴道出血时间，促使月经周期恢复正常。