游离皮瓣移植骨块滑移术在胫骨骨髓炎骨缺损患者中的应用

韩军伟

(平顶山市第二人民医院 急诊科，河南 平顶山 467000)

胫骨骨髓炎骨缺损属于临床常见骨科疾病，具有较高的发病率，对于患者日常生活产生不利影响[1]。随社会、工业和交通业发展，由高能量损伤所致的小腿开放性骨折呈逐年上升趋势，且如果早期未及时给予合理有效处理，多发展为创伤性骨髓炎，且多数患者伴有局部瘢痕形成以及软组织和骨缺损[2]。目前临床治疗仍缺乏有效的治疗方式，多采用清创及骨移植、外固定架固定等治疗，远期效果欠佳，且并发症较多[3]。因此，仍需寻找更为有效的治疗方案。游离皮瓣移植骨块滑移技术逐渐被广泛应用于临床治疗中，且取得良好效果，但在胫骨骨髓炎骨缺损中的具体应用价值仍需进一步观察。本研究探讨游离皮瓣移植骨块滑移术在胫骨骨髓炎骨缺损患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年10月平顶山市第二人民医院收治的86例胫骨骨髓炎骨缺损患者作为研究对象，依据手术方法分为对照组和研究组，各43例。对照组：男23例，女20例；年龄22～53岁，平均(37.53±7.72)岁；致伤原因为交通事故12例，跌撞17例，其他14例。研究组：男21例，女22例；年龄23～54岁，平均(38.49±7.74)岁；致伤原因为交通事故13例，跌撞15例，其他15例。两组患者性别、年龄、病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者对本研究知情，并签署同意书。本研究经平顶山市第二人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：经影像学检查确诊为胫骨骨髓炎骨缺损。(2)排除标准：①胫骨手术史；②手术禁忌证；③麻醉禁忌证；④凝血功能异常。

1.3 手术方法

1.3.1研究组 接受游离皮瓣移植骨块滑移术。采用腰硬联合麻醉，于患者股根部位置扎气囊止血带止血，常规消毒，处理骨折端，使其较皮肤边缘略短，清理创口、窦道，将髓腔打通，将组织取出并进行培养细菌，对创口给予常规清理、冲洗；结合创面大小、形状、深度等选取适合皮瓣；将远端夹钳放于胫骨远端，在距离踝关节约1 cm位置平行于踝关节，将6 mm HA涂层皮质螺钉拧入，与外固定架延长杆进行连接，调整胫骨力线来纠正畸形；利用同样方式固定远近端夹钳，将相应螺钉拧入，并旋紧加压，牵拉螺栓，与骨折端达到紧密接触后，将止血带松解，待足部血液循环恢复正常后，缝合皮瓣，并于皮瓣位置实施开窗，观察血液循环状况。术后结合药敏试验结果给予抗生素预防感染，术后第10天实施加压-牵拉螺栓进行骨块滑移，每日滑移量为0.75～1.25 mm，4～6次完成。结合X线对滑移进度进行调整，针对无透光区域或透光区域过窄提高滑移速度，而针对透光区域过宽者，可适当减缓滑移速度，注意在滑移过程中观察是否出现偏移等状况，并及时调整，避免胫骨远端发生外旋。待X线检查结果显示为骨折端出现骨痂模糊皮质骨，骨痂直径>85%时，将外固定架去除。

1.3.2对照组 接受骨块滑移术。结合临床症状和病史实施骨块滑移术，操作步骤与研究组中骨块滑移术一致。

1.4 观察指标

1.4.1膝关节功能 参照美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节功能评分评估患者术前、术后3个月膝关节功能，包括疼痛、功能、肌力、稳定性等6个维度，总分100分，分值和膝关节功能成正比。

1.4.2疼痛状况 采用McGill疼痛问卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)评估患者术后3个月疼痛状况，MPQ分为感觉(0～30分)、情感(0～12分)、评估(0～5分)、其他(0～10分)4个方面，分值越高，疼痛程度越重。

1.4.3踝关节功能 采用Baird-Jackson踝关节功能评价系统对患者术前、术后3个月踝关节功能进行评价，包括疼痛、踝关节稳定性、跑步能力、行走能力等7个维度，分值0～100分，分值和踝关节功能成正比。

1.4.4血清疼痛递质 采集患者晨起空腹外周肘静脉血3 mL，以3 000 r·min-1转速离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测术前、术后3 d血清P物质(substance P，SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平，试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司。

2 结果

2.1 下肢功能状况术前，两组HSS评分、踝关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组HSS评分、踝关节功能评分均高于术前，研究组HSS评分、踝关节功能评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后3个月下肢功能状况评分比较分)

2.2 MPQ评分术后3个月，研究组评估、情感、感觉、其他评分均低于对照组(P<0.05)。见表2

表2 两组术后3个月MPQ评分比较分)

2.3 血清疼痛递质水平术前，两组血清SP、PGE2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组血清SP、PGE2水平均低于术前，研究组血清SP、PGE2水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后血清疼痛递质水平比较

3 讨论

胫骨骨髓炎骨缺损属于骨科常见疾病，临床主要表现为功能受限、疼痛、高热等，对患者生活质量产生不良影响[4]。因胫骨内侧位置1/3的肌肉组织覆盖较为薄弱，极易发生骨折，且相关研究显示，胫骨属于骨髓炎较易发生位置[5]。临床主要采用手术方式进行治疗，因手术术式较多，且疗效各异，并无统一标准术式。因此，需寻找更为有效的治疗术式。

游离皮瓣移植术多被应用于整形外科，对外伤后软组织损伤面积相对较大、早期条件限制以及损伤严重者仍然适用，其主要优势在于1次即可修复手术创面，治疗周期较短。骨块滑移在胫骨骨髓炎骨缺损的治疗中应用较多，在解决软组织缺损的同时解决骨缺损。游离皮瓣移植骨块滑移在术中对骨折周围的死骨、髓腔、硬化骨痂、瘢痕等彻底清除，可有效预防感染发生，缓解患者术后疼痛度，并有助于重建血液循环和髓腔再通，最大限度保留有血供的胫骨，利于患者术后下肢功能康复。截骨端间隙经骨组织的再生新骨修复，加上伴有丰富血供，可加快新骨形成，从而提高骨折愈合速度，在治疗过程中无需二次植骨便可恢复肢体长度，从而减轻患者生理痛苦及经济负担。此外，术后结合X线的检查结果对于骨移进度进行调整，可进一步减少畸形发生概率。本研究结果显示，术后3个月研究组评估、情感、感觉、其他分值均低于对照组，HSS评分、踝关节功能评分均高于对照组，说明游离皮瓣移植骨块滑移术可减轻患者术后疼痛，提高膝关节和踝关节功能。

手术属于有创操作，无法避免损伤正常组织，引起应激反应，致使疼痛递质分泌紊乱，其中SP可导致神经源性炎症反应，提高血管通透性，增强痛觉传递效果；PGE2属于较强致痛因子，可提高感受器兴奋性，降低神经兴奋阈值，增强疼痛敏感性，还能提高缓激肽、组胺等致痛因子致痛效果[6-7]。本研究结果显示，术后3 d研究组血清SP、PGE2水平均低于对照组，说明游离皮瓣移植骨块滑移术治疗可减少疼痛递质的释放，减轻患者术后疼痛度，可能与其减少对正常组织的损伤有关。

综上，胫骨骨髓炎骨缺损患者接受游离皮瓣移植骨块滑移术治疗，可有效缓解患者术后疼痛，改善膝关节与踝关节功能，降低血清疼痛递质水平。