不同疗程阿米卡星治疗耐多药肺结核临床效果对比

唐辉

(濮阳市第五人民医院 结核科，河南 濮阳 457000)

2018年世界卫生组织全球结核病报告显示2017年全球结核病潜伏感染人数约17亿，新发结核病约1 000万例，整体发病率为133/100 000，呈回升趋势，引起国内外广泛关注[1]。其中不合理使用抗结核药导致的耐多药肺结核(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)发病率也持续上升，增加治疗难度，严重影响患者生命质量[2]。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物在结核病治疗中效果肯定，阿米卡星属于氨基糖苷类抗菌药物，是治疗MDR-TB的核心药物，杀菌活性强，常规使用阿米卡星疗程为6个月，疗效有限，延长使用时间的治疗效果及安全性尚存争议。基于此，本研究分组探讨不同疗程阿米卡星在MDR-TB治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年6月濮阳市第五人民医院收治的89例MDR-TB患者，接受短程阿米卡星治疗的43例为B组，接受超长程阿米卡星治疗的46例为A组。A组：男25例，女21例；年龄20～71岁，平均(45.16±12.20)岁；肺结核病程2～7 a，平均(4.43±1.18)a；体质量<55 kg者18例，≥55 kg者28例。B组：男24例，女19例；年龄21～70岁，平均(43.04±10.53)岁；肺结核病程2～7 a，平均(4.19±1.07)a；体质量<55 kg者16例，≥55 kg者27例。两组患者性别、年龄、肺结核病程及体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《肺结核基层诊疗指南(2018年)》[3]中MDR-TB的诊断标准；②经细菌学、胸片等影像学证实；③抗结核药物初治或反复应用2 a后患者痰菌培养仍判定为阳性，对异烟肼、利福平等主要抗结核药物耐药≥2种；④病历资料完整。(2)排除标准：①对本研究使用药物过敏或耐药；②伴有糖尿病等内分泌性疾病；③伴有严重心、肾、肝、耳疾病；④伴有慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系统疾病；⑤治疗期间发生严重不良事件；⑥妊娠期、哺乳期。

1.3 治疗方法两组入院后均接受特定化学药物治疗24个月，方案如下：吡嗪酰胺片(恒诚制药集团淮南有限公司，国药准字H34022730)，口服，每次1.5 g，每日1次；对氨基水杨酸钠片(山西力玖药业有限公司，国药准字H14020461)，口服，每次4.0 g，每日2次；盐酸乙胺丁醇片(安徽长江药业有限公司，国药准字H34021791)，顿服，每次0.25 g，每日3次；盐酸左氧氟沙星片(山东省惠诺药业有限公司，国药准字H20093681)，口服，每次0.3 g，每日2次；丙硫异烟胺肠溶片(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022339)，口服，每次0.3 g，每日2次。两组均常规口服护肝药水飞蓟宾葡甲胺片(山西仟源医药集团股份有限公司，国药准字H14023291)，每次2片，每日3次。两组均每3个月进行1次血尿常规、肝肾功能检查，监测患者用药情况。A组接受超长程阿米卡星(安徽长江药业有限公司，国药准字H34021778)治疗：阿米卡星静脉滴注，对于体质量<55 kg者，每日治疗剂量为0.4 g；对于低质量≥55 kg者，每日治疗剂量为0.5 g，疗程为12个月。B组接受短程阿米卡星治疗，使用方式及剂量同A组，但疗程为6个月。

1.4 观察指标

1.4.1疗效 临床治愈：肺部空洞闭合，肺部无活动性病变，痰菌检查显示连续阴性>6个月，或肺部空洞存在，但痰菌检查显示连续阴性>1 a。显效：病变吸收，肺部空洞闭合或缩小，痰菌检查持续阴性>3个月。有效：病变吸收，肺部空洞闭合、缩小或无变化，痰菌转阴>1个月。无效：痰菌、X线等检查均无改善，或出现新空洞、痰菌转阳等恶化征象。将有效、显效及临床治愈统计为总有效，统计治疗6、12、18个月后患者治疗总有效率。

1.4.2痰菌阴转率 连续3个月痰菌检查均为阴性为阴转。统计6、12、18个月后患者痰菌阴转率。

1.4.3肺功能 采用肺功能检测仪测定治疗前、治疗12个月后患者最大呼气流量(maximal expiratory flow，MEF)与第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)水平。

1.4.4不良反应发生率 统计患者治疗期间耳毒性、肾毒性、胃肠道反应、肝毒性发生情况。

2 结果

2.1 疗效治疗6个月后，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12、18个月后A组治疗总有效率均高于B组(P<0.05)。见表1。

2.2 痰菌阴转率治疗6个月后，两组痰菌阴转率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12、18个月后A组痰菌阴转率均高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗6、12、18个月后痰菌阴转率比较[n(%)]

2.3 肺功能治疗前，两组MEF与FEV1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12个月后，两组MEF、FEV1水平均升高，且A组MEF、FEV1水平均较B组高(P<0.05)。见表3。

2.4 不良反应A组耳毒性、肾毒性发生率均较B组高(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前、治疗12个月后肺功能比较

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

结核病患者结核杆菌感染或进化后毒性增强，抑制宿主免疫应答，引发炎症病变，而经初治或复治失败的肺结核对上述药物产生耐药性，发展为MDR-TB，传染性增强，通常病程较长，而常规抗结核药物效果不甚理想，对患者痰菌阴转率改善效果较差，寻找有效治疗方案是结核病领域的重要课题[4-5]。

通常治疗MDR-TB患者需选择5～6种药物干预，吡嗪酰胺片、对氨基水杨酸钠片、盐酸乙胺丁醇片、盐酸左氧氟沙星片、丙硫异烟胺肠溶片等药物基本无交叉耐药性，常作为MDR-TB的常规治疗药物。此外，研究发现，在常规治疗基础上给予二线注射药物，能提高治疗效果[6]。阿米卡星无交叉耐药表现，耐链霉素菌株的结核杆菌对阿米卡星有较高敏感性，作为一种广谱抗菌药物，在MDR-TB治疗中发挥重要作用。本研究将不同疗程的阿米卡星应用于MDR-TB患者，发现治疗12、18个月后A组治疗总有效率、痰菌阴转率均高于B组，且治疗12个月后A组MEF、FEV1水平均较B组高，说明延长阿米卡星疗程可提高整体治疗效果，主要是在基础化学药物治疗基础上使用阿米卡星，可增强阿米卡星抑制细菌蛋白质合成、破坏细胞壁完整性的作用，延长疗程，破坏力度持久，可有效阻碍细菌复活，提高痰菌阴转率，促进肺部病灶充分吸收，利于肺功能恢复，从而提高总体疗效。另有研究显示，阿米卡星存在耳毒性等不良反应，增加患者痛苦[7]。主要是长期使用阿米卡星导致药物在体内蓄积，增加内耳药物浓度，抑制毛细胞内线粒体蛋白质合成，导致蛋白变性，诱发耳毒性，且阿米卡星通过肾排出，延长疗程可降低肾小球滤过率，引发肾毒性。本研究结果显示，A组耳毒性、肾毒性发生率均较B组高，提示超长程阿米卡星治疗MDR-TB患者可提高耳毒性、肾毒性发生风险，但本研究中大部分不良反应较轻，及时发现后给予对症处理均获得好转，症状消失，提示阿米卡星造成的不良反应多具有可逆性，实施监控便可提高用药安全性。

综上，较短程阿米卡星治疗MDR-TB比较，超长程阿米卡星治疗可提高总体疗效与痰菌阴转率，改善患者肺功能，虽耳毒性及肾毒性发生率升高，但大多具有可逆性，及时对症处理便可逆转，整体效果值得肯定。