功能锻炼配合中医综合疗法治疗急性期膝关节滑膜炎的临床效果

郭跃生，赵大伟，穆岭，姚太顺

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

膝关节滑膜炎在临床较常见，分为急性和慢性两种，急性期以膝关节的红、肿、热、痛为主要症状，多因创伤或慢性劳损而诱发，其病理改变包括滑膜的异常增生渗出、血流信号异常增强等。滑膜炎具有病程长、易反复的特点，急性期失治、误治多会转变为慢性，治疗难度更大，目前西医对于急性期滑膜炎的治疗包括口服抗炎药物和激素、关节腔侵入性治疗、甚至手术治疗等，但长期口服药物会刺激胃肠道，关节侵入性治疗有引起关节感染等风险[1]。祖国医学将该病归属“痹”范畴，对于该病的治疗包括中药口服、外敷、熏洗及针灸等，且越来越受到患者的青睐。祖国医学认为人是一个有机整体，对于骨伤科疾病的诊治坚持“筋骨并重”，关节周围肌肉的力量对于关节功能的维持至关重要，故本治疗在采用中医综合疗法治疗的基础上嘱患者进行膝关节功能锻炼，观察其临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2019年3月至2020年3月河南省洛阳正骨医院收治的72例急性期膝关节滑膜炎患者作为研究对象，按照随机数表法将其分为对照组和观察组，每组36例。对照组：男12例，女24例；年龄21～67岁，平均(37.30±8.50)岁；病程4 d～3个月，平均(8.39±2.32)d。观察组：男11例，女25例；年龄17～62 岁，平均(37.30±8.70)岁；病程2 d～2个月，平均(7.73±2.32)d。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究已经河南省洛阳正骨医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 诊断标准参照《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》[2]、《骨关节诊治指南(2007年版)》[3]拟定：(1)有外伤或劳累史；(2)膝关节局部疼痛及活动受限；(3)膝关节浮髌试验阳性；(4)局部发热、皮色发红；(5)C反应蛋白可正常或轻度升高；(6)X线检查无明显异常或有轻中度膝关节退行性变。

1.3 纳入标准(1)符合上述诊断标准；(2)年龄15～70岁；(3)同意治疗过程中放弃其他治疗措施。

1.4 排除标准(1)哺乳期或妊娠期；(2)合并严重心、脑、肝、肺、肾功能不全；(3)合并精神、神经疾病；(4)局部皮肤感染或破溃；(5)过敏体质或对所选择药物过敏；(6)已接受其他可影响本研究指标的治疗措施。

1.5 治疗方法两组患者共同的治疗方案如下。养血止痛丸(内部制剂，每袋6 g，每盒10袋)：口服，每次1袋，每日2次。骨炎膏(内部制剂)：外敷，均匀覆盖膝关节周围，用医用绷带覆盖，每次敷药2 h，每日2次。针灸：取穴为犊鼻、膝眼、阴陵泉、血海、太冲、丰隆、梁丘、足三里，针刺以得气为度，平补平泻，留针30 min，隔15 min行针1次，每日1次。治疗周期为3周。在此基础上观察组进行膝关节功能锻炼：患者坐于床边，双下肢自然下垂，勾起脚尖同时屈曲踝关节至最大程度，维持上半身垂直的情况下，缓慢抬高患肢，至膝关节抬高到最大程度后维持5 s，然后缓慢放下，最后放松踝关节，至此算完成1个动作，每组动作做5～10次，每日2组。治疗周期为3周。

1.6 观察指标

1.6.1疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]评定：膝关节肿痛症状消失，关节功能活动完全正常，浮髌试验阴性为治愈；膝关节肿痛症状明显减轻，关节功能活动基本正常，浮髌试验阴性为显效；膝关节肿痛症状减轻，劳累后症状加重为有效；治疗前后临床症状无改变，严重者还可见膝关节周围肌肉萎缩为无效。治疗总有效率为治愈率、显效率、有效率之和。

1.6.2滑膜超声相关指标 采用高频超声对两组患者治疗前后的滑膜血流信号、关节腔积液进行检测并评分。关节腔积液分级及评分[5]：关节腔无积液或关节囊膨胀小于2 mm为0分；关节腔少量积液，关节囊膨胀程度2～5 mm为1分；关节腔中量积液，关节囊膨胀程度5～10 mm为2分；关节腔大量积液，关节囊膨胀大于10 mm为3分。滑膜血流信号分级及评分[6]：无血流信号为0分；有1～2处点状血流信号为1分；有3～4处点状血流信号或有短线状信号，且分布区域不超过1/2滑膜面为2分；网状血流信号，且分布跨越1/2滑膜面为3分。

1.6.3膝关节功能和疼痛程度 分别采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)和视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)[7]评估两组患者治疗前后膝关节功能和疼痛程度。WOMAC评分由专业人员从患者生活状态、关节活动度、肿胀度、疼痛度等方面评价，评分越高，膝关节功能越差。VAS评分以标尺1～10级为度，患者根据主观情况打分，专业人员进行记录并统计，评分越高，疼痛越明显。

1.6.4不良反应 观察患者治疗过程中是否出现不良反应，并统计不良反应发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效治疗结束后，对照组治愈6例，显效9例，有效15例，无效6例；观察组治愈10例，显效15例，有效10例，无效1例。观察组治疗总有效率为97.2%(35/36)，对照组治疗总有效率为83.3%(30/36)，两组治疗总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 滑膜超声相关指标治疗前，两组关节腔积液评分和滑膜血流信号评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，超声检查下均可见两组关节腔积液减少，滑膜血流信号减弱，两组关节腔积液评分和滑膜血流信号评分均较治疗前降低，且观察组滑膜血流信号评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后滑膜超声相关指标评分 比较分)

2.3 膝关节功能和疼痛程度治疗前，两组WOMAC评分和VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组WOMAC评分和VAS评分均较治疗前降低，且观察组WOMAC评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后WOMAC评分和VAS评分 比较分)

2.4 不良反应两组患者治疗过程中均未出现明显的不良反应。

3 讨论

急性滑膜炎常见于膝关节，部分患者伴膝骨关节炎。滑膜炎患者滑膜组织的渗出液含有大量炎症细胞或致炎因子，加快软骨细胞的衰亡或细胞外软骨基质的改变，故急性期滑膜炎应尽早治疗[8-9]。目前该病的发病机制尚不完全清楚，有研究表明滑膜炎的发病与滑膜细胞分泌的细胞因子、金属蛋白酶、趋化因子等密切相关[10]，也有研究认为该病的发生与钙结晶物刺激膝关节滑膜组织有关[11]。

祖国医学无膝关节滑膜炎疾病的确切名称，但根据其膝部肿痛症状，该病当属中医学“痹”“鹤膝风”范畴。基本病机为本虚标实之证，“标实”为风寒湿邪等外感之邪侵袭关节或外伤作用于关节，致使经络不通，气血不行，进而出现水液不行，呈现局部为肿，不通则痛，则以疼痛为症状。“本虚”是指在脏腑的亏虚，五脏中肝、脾、肾与该病密切相关，诸湿肿满，皆属于脾，肝主筋，肾主骨，一个脏腑出现问题会影响其他脏腑，故对于该病的治疗以活血祛瘀、清热利湿为治则。

本研究中医综合疗法中包括口服养血止痛丸、外敷骨炎膏和针灸治疗。养血止痛丸、骨炎膏均为平乐正骨传统经验方。骨炎膏其组成为黄芪、土茯苓、紫草、红花、大黄、虎杖、当归、商陆、甘遂、大戟、白芷、龙骨、黄芩、连翘等。方以黄芪为君，臣以当归，气血共补，研究表明黄芪有效成分黄芪多糖以及黄芪皂苷能够抗氧化，当归有效成分阿魏酸能有效改善膝关节组织的血液循环[12-13]。茯苓除湿利水；黄芩、连翘、大黄、白芷、红花、虎杖活血祛瘀，清热解毒；天花粉、紫草解毒凉血活血；甘遂、大戟、商陆消肿散结；诸药合用，共奏清热解毒、活血止痛、利水消肿之功效。当归、土茯苓均是治疗滑膜炎的常用药物[14]。药理学分析显示，骨炎膏能有效抗菌，提高机体免疫力，并且能促进局部血液循环[15]。临床上骨炎膏常用于膝关节急性期的治疗，缓解软组织的肿胀，疗效确切[16-17]，在本研究中也得到验证。养血止痛丸主要药物组成为丹参、鸡血藤、香附、乌药、川牛膝、桂枝、威灵仙、秦艽、白芍、地黄、甘草。丹参活血通经、凉血消痈为君；鸡血藤、香附、乌药、牛膝通经活血，行气止痛；威灵仙通行十二经脉；地黄、白芍柔筋止痛；诸药合用，活血行气，温经通络，消肿止痛。针灸治疗选取膝眼、犊鼻、血海、足三里等穴位，以上穴位是治疗膝关节滑膜炎最常见的腧穴配伍[18]。有研究表明针灸治疗可以降低关节液中炎症因子的水平[19-20]。

急性期膝关节滑膜炎常会因疼痛而减少关节活动，出现肌肉失用性萎缩的症状，进而关节失去稳定性，形成恶性循环，所以本研究将膝关节功能锻炼作为主要的治疗方法。《膝关节骨关节炎诊疗指南》[21]强烈推荐采用包括神经肌肉锻炼的自我管理项目来治疗膝关节骨性关节炎。本研究中膝关节功能锻炼包括关节周围肌肉的等长收缩、等张收缩以及关节的活动，能够提高肌纤维合成酶的活性，增强肌肉收缩力，维持关节的稳定性。本研究结果显示，功能锻炼对于改善膝关节功能、降低血流信号具有显著意义。郭珈宜等[22]运用功能锻炼联合针灸治疗膝骨关节炎，取得了良好的临床效果。

本研究结果显示，采用膝关节功能锻炼配合中医综合疗法治疗急性期膝关节滑膜炎的总有效率为97.2%，治疗后WOMAC评分、VAS评分均得到明显改善。本研究除采用功能评分指标外，另采用膝关节滑膜血流速度、关节腔积液作为客观评价指标，结果显示两组治疗后均可见滑膜血流信号减弱以及关节腔积液减少，治疗后两组比较，观察组在血流信号方面优于对照组。以上研究结果表明，联合功能锻炼能有效改善患者膝关节功能，降低滑膜血流速度。但本研究样本量较小，该治疗方案的效果仍需大样本、多中心、远期评估等高质量研究证明。