基于“阳化气，阴成形”探讨子宫肌瘤*

周艳艳，任静雯，徐江雁

1.河南中医药大学第二附属医院／河南省中医院，河南 郑州450002；2.河南中医药大学，河南 郑州450046

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，主要有下腹胀痛、不规则阴道出血等临床症状［1］，常见于30～50岁妇女［2］，育龄期发病率为20%～40%［3］。有研究报道，近年来，该病的发病率呈增长趋势［4］。现代医学认为，子宫肌瘤的发生发展可能与雌（孕）激素水平、血管内皮生长因子、神经中枢的活动及不良生活方式等方面有关［5］，但是具体机制尚未阐明。现代医学以手术及抑制性激素类药物治疗为主［6］，但又各有利弊。有研究表明，肌瘤术后复发率高达38.24%［7］，腹腔镜术后5年累积复发率达21.4%［8］，且手术本身亦会对患者生育能力产生影响、术后也有残留可能性；抑制性激素类药物本身的不良反应如头疼潮热、闭经，停药后肌瘤增大等问题［9－11］。

因此，对于以下人群：有生育要求、恐惧手术、抑制性激素类药物治疗不良反应较大、术后残留或复发、近绝经年龄且有临床症状等，上述患者如何选择合适的治疗方案，如何预防或抑制肌瘤的生长、控制临床症状，医者都不得不追本溯源，寻找其发病根源，思考其治疗对策以及调养预防。本文就癥瘕发生的病因病机及治疗浅析如下。

1 病名

癥瘕是中医妇科学的特有病名。《诸病源候论》说：“其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。”其中推之不移，痛有定处谓之“癥”；推之可移，痛无定处谓之“瘕”，也有“血瘕”“石瘕”之名，是指妇女下腹部有结块，伴有或胀或痛，严重者甚至出现全身不适症状的一类疾病。子宫肌瘤患者多无明显症状，严重者会出现经量增多、经期延长、下腹包块、白带增多、压迫等症状。根据其临床表现，该病归属中医“癥瘕”“血瘕”“石瘕”等范畴［12］。

2 病因

2.1 以寒邪为源历代医学典籍对癥瘕的病因有诸多阐述。《黄帝内经》最早提出了寒邪致病学说。《灵枢·水胀》有如下描述：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气血不通，恶血当泻不泻，衄以留止，日以益大，状如怀子，月事不一时下，皆生于女子，可导而下。”既明确指出本病的症状，也提出其发病源于寒气。《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生。”指出了积聚、癥瘕等疾病的发生与寒邪、与阳气不足有重要关系。王叔和在《脉经》中说：“脉沉重而中散者，因寒食成癥。”

寒邪导致癥瘕的理论仍可在《黄帝内经》中得到溯源。《素问·阴阳应象大论》曰：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”气化与成形是物质的两种相反相承的运动形式，正如张景岳所言：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”人体的气是无形的，属阳；精血津液为有形的，属阴。《黄帝内经素问译释》曰：“阳的运动，可以化生清气和能量；阴的凝聚，可以构成有形的物质［13］。”意思是阴精和阳气可以互相转化，阳可以把机体有形物质化为无形的气，即阳有气化、化气的功能。阴可以合成、转化有形物质，即阴有成形的功能。进一步解释，由精血津液转化为气，要依靠阳的气化作用；由气转化为精血津液，离不开阴的成形作用。从生理上来讲，阳能化生力量，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”阳的化生力量的发挥，需要精血津液等阴精物质不断地提供营养濡润。这些阴精物质还能够抑制阳的过度张扬、功能的太过；阴构成形体，阴液物质发挥作用，离不开阳气的蒸化，即它要借助脾气的运化、肾气的主宰、肺气的宣散和三焦之气的温煦和交通，使阴精运行上下、布达内外，才能发挥濡润脏腑四肢百骸的作用，如《素问·宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳。”

相反，如果阳气虚弱、功能不足，阴精物质失去阳气的蒸腾气化、无法弥散运动于全身，反而停留于机体某处聚而形成痰饮水湿等有形物质。这些物质对人体无滋养濡润作用，久而久之还会导致经络阻塞，瘀血阻滞，痰凝毒聚等相互胶结，形成癥瘕积聚。

2.2 由寒而郁致瘀妇人以血为主，血液的运行得温则行，得寒则凝，正如《诸病源候论·疝病诸候》曰：“夫积聚者，由寒气在内所生也，血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”《灵枢·五音五味》指出：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”是指妇女一生中的经孕产乳数伤其血，致使肝体不足，其用不得发散而易于抑郁，气机郁结，血运受阻，久则血瘀，亦如《杂病源流犀烛》所说：“其有脏腑虚弱，寒热失节，或风冷内停，饮食不化，周身运行之血气，适与相值，结而生块，或因跌仆，或因闪挫，气凝而血亦随结，经络壅瘀，血自不散成块，心腹胠胁间苦痛，渐至羸瘦，妨于饮食，此之谓血癥。”女性特殊的生理与血液的生成与运行关系密切，而寒又是重要的致病因素，因寒而影响肝之疏泄升发，由郁而导致血液的运行迟缓而致瘀。在现代研究中，亦有学者认为寒凝血瘀型子宫肌瘤最为常见［14］。

2.3 湿瘀互结饮食寒凉则伤中焦，中阳虚衰，寒邪阻于中土，脾不能运化水液，外感寒邪袭肺，气机升降失调，肺无法通调水道，“阴”成形太过，水饮湿邪停聚，水湿流注于下焦，阻滞冲任胞脉。《金匮要略》言：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。”认为血水互结而成瘀。《丹溪心法》载：“聚块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。”唐容川在《血证论》亦提道：“血病而不离于水。”综上，癥瘕的发生并非单一因素引起，临床上单纯的血瘀证或痰饮水湿证也不如湿瘀互结者多见，癥瘕的发生与瘀血、痰饮水湿均有密切关系。正如曹颖甫云：“妇人腹中疾痛，大要由于水湿太甚，血菀不通……之咎。”

2.4 瘀毒胶着瘀血既成，阻于胞脉胞络，影响下焦气化，水液代谢失调，加之脾肺运化不足，水湿痰饮内生，趋于阴位居于下焦，生湿化浊，阳气不足以化气，痰饮水湿瘀血有形之阴集聚日久，聚而化热蕴毒，进一步表现为“瘀毒互结”；另一方面，毒热内蕴，进一步煎熬营血，血运迟缓，加重瘀血，毒瘀凝结，导致疾病缠绵难愈，或术后容易复发。《四圣心源》曰：“癥瘕之病，多见寒热，以气血集聚，阳不外达，故内郁而发热，阴不内敛，故外束而多寒［15］。”阳气失于阴精的制约滋养，功能下降，不能升散外达，郁于体内，出现标为发热、口渴的热证，由于阳不足不能固护肌表，患者也会出现真寒假热、上热下寒、内热外寒等症状，进一步表明癥瘕的亦寒亦热，真寒假热，本虚标实的复杂特性。

综上，“阳化气，阴成形”阐明了癥瘕的本源。许博文等［16］认为，“阳化气，阴成形”理论可诠释肿瘤的本质与病机特征，具有广泛的适用性。有调查发现，高危型人乳头瘤病毒患者以阳虚体质为主［17］；而阳气不足的三阴体质人群发生肿瘤概率较高［18］。外感寒邪或饮食寒凉导致的阳气不足是本病发生之本，临床上的湿热、热毒、瘀毒等多是阴成形之后，阻碍血经络而形成，为标。治疗时祛其胶着的瘀热毒为治标。而固其阳气，助其气化，使气有能力化阴，使成形之物得以化或改善内环境，防止有形湿瘀等胶着复发，调整阴阳、以平为期的阴平阳秘、阴阳和谐，化生有序状态才是我们治疗的目的。

3 辨证论治

基于“阳化气，阴成形”的理论指导，癥瘕的发生多是由感受外界寒邪或饮食寒凉，影响阳气之气化，瘀血、痰饮水湿等“阴”成形太过，聚结冲任胞宫，抑或瘀久成毒，缠绵难愈。手术本身损伤阳气，加之患者素体阳不足，术后若阳气未复、阴形成太过的状态未纠正，所以导致术后复发。根据《素问·汤液醪醴论》对水气病提出的“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”的治疗大法，本人在临床中拟定癥瘕活血方。本方主要由桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、白芍、干姜、附子、麻黄、醋北柴胡、枳实等组成。以桂枝、桃仁、白芍、牡丹皮祛血中瘀滞，茯苓利水除湿助瘀血之消散［19］，麻黄破癥瘕积聚［20］同时开上焦手太阴肺之腠理，附子通足少阴肾之寒闭，干姜温化足太阴脾之寒湿。方中以柴胡、枳实、芍药取四逆散之意，以畅达厥阴，助由阴转阳。临床上根据患者具体情况另临证加减化裁，全方通过开三阴以助阳，以奏温阳化气、活血消癥之功。

4 典型病案

顾某，女，35岁，初诊时间：2018年6月19日。以“月经量过多，经行下腹疼痛半年”为主诉就诊。患者平素月经欠规律，周期35～50 d，经期7～14 d，量多，色暗红，有血块，经来下腹刺痛难以忍受，最后一次月经：2018年5月15日，持续14 d。就诊时一般情况可，形体肥胖，面色黧黑，皮肤粗糙。门诊彩超提示：子宫增大，子宫多发肌瘤（57 mm×52 mm、27 mm×26 mm），子宫内膜厚约16 mm。刻下症：乏力、腹胀、腰酸痛、纳眠可、二便调、舌淡、体胖大、脉沉弦。处理：以健脾益气、化瘀止血为治则。处方以举元煎加减：黄芪50 g，黄芩20 g，白术20 g，升麻10 g，党参15 g，贯众15 g，香附15 g，小蓟15 g，炒红花10 g，山萸肉15 g，茜草15 g，海螵蛸30 g，炮姜10 g，乌梅15 g，鳖甲15 g。7剂，水煎取汁，200 mL。嘱月经来时服药。

二诊：最后一次月经2018年7月1日。用药后月经7 d净，月经量正常，月经来时仍下腹刺痛。舌淡、水滑苔、脉沉细略滑。处理：以温阳化气、活血消癥为治则。处方以癥瘕活血方加减：桂枝10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，蜜炙麻黄6 g，附子6 g，茯苓20 g，柴胡10 g，枳实6 g，白芍30 g，吴茱萸3 g，火麻仁15 g，柏子仁20 g。10剂，水煎取汁，200 mL。经后服，经期口服散结镇痛胶囊及止痛化癥胶囊。并嘱远风寒、畅情志、多运动、忌寒凉油腻之品。

三诊：用药后经期腹痛减轻，经量、经期正常，诉腹泻明显，每日3～5次，泻后身体轻松，无其他不适。后继守二诊方案治疗共6个月经周期，月经基本正常，经期症状明显改善，2019年1月15日复查彩超：子宫及双侧附件未见异常，继续3个周期后复查：子宫及双侧附件正常。

按语：本案患者彩超提示子宫多发肌瘤，西医诊断为子宫肌瘤，中医诊断为癥瘕。患者形体肥胖、乏力、腹胀、腰酸痛、舌质淡、舌体胖大、脉沉弦，该病病机为脾肾阳虚，阳化气不足，不能固摄经血，而致月经量多、经期延长。阳气不足，精血津液等阴精物质运化乏力，而致瘀血、痰饮、水湿瘀滞下焦，导致患者经期下腹疼痛、面色黧黑、皮肤粗糙。瘀血、痰饮水湿“阴”形太过，阻滞胞宫，日久化热，湿瘀互结，痰毒凝聚，形成癥瘕。首诊时即将月经来潮，以健脾益气、化瘀止血为治则，给予举元煎加减。二诊根据患者阳虚血瘀之本质，给予癥瘕活血方温阳化气、活血消癥，从根本上治疗子宫肌瘤。患者诉用药期间轻微腹泻，然泻后无乏力、心慌等不适，而身体轻松，证明体内邪气正在排出，邪去则身自安。再加上患者依从性较好，连续治疗6个月经周期，取得了较好疗效。