开胸手术和微创心脏手术治疗先天性心脏病的临床观察

孙柏平 罗若谷 罗越魁 赵国龙

(西北妇女儿童医院 小儿外科,陕西 西安 710000)

开胸手术是一类十分成熟的术式，运用于心脏外科领域具备较高的可行性，但其劣势同样明显，即手术创伤性大，患者围术期可能伴随有更显著疼痛感[1-6]。下面笔者就先天性心脏病患者的微创与开胸手术临床应用价值展开讨论，纳本单位300例患者作回顾性分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本单位2015年01月至2019年12月间确诊罹患先天性心脏病的300例患者临床病案资料作研究样本，依据手术类型差异进行分组，其中200例入开胸组，男女比例93:107，平均年龄(29.16±7.95)岁，其中房间隔缺损79例，肺静脉异位引流21例，三尖瓣下移畸形27例，室间隔缺损60例，其他13例。另100例入微创组，男女比例46:54，平均年龄(29.53±8.35)岁，其中房间隔缺损40例，肺静脉异位引流9例，三尖瓣下移畸形14例，室间隔缺损30例，其他7例。研究报备本院伦理委员会且获得批准，基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。纳入、排除标准见相关文献[7]。

1.2方法 (1)开胸组施行开胸手术：平卧位全麻，常规消毒铺巾，切口取胸骨正中位，常规切皮与皮下组织，暴露胸骨并切开胸骨上窝肌肉，胸骨后壁常规游离，纵劈胸骨后止血，建立体外循环支持，予以患者对应治疗。(2)微创组施行微创心脏手术：主动脉瘤破裂、房间隔缺损、肺静脉异位引流、三尖瓣下移畸形、膜周部室间隔缺损患者，仰卧位全麻，胸壁右侧抬高30°，右臂下垂并外展，保持与腋中线平行，暴露右胸壁。双腔气管插管，建立体外除颤。肝素化完毕，麻醉医师取14F/16F插管，食管超声引导下，经右静脉插至上腔静脉，置于上腔静脉右心房交界处，不入右心房。作一纵向腹股沟切口，游离静脉与股动脉，将6F/7F动脉管置入股动脉，19/21F静脉管置入股静脉，建立体外循环支持。下腔静脉管在超声引导下，置入下腔静脉右心房交界处，不入右心房。男患者作一长2.5～7 cm、位于右第四肋间的横向切口，女性避开乳腺组织。打开胸腔，右肺通气，并置入特殊胸壁牵开器与软组织牵开器，注意操作，避免损及肋骨。膈神经右上方2 cm处心包切开，暴露右心房、右上肺静脉与主动脉根部。作一长1 cm、位于腋中线第五肋间的小切口，并置入左心引流管与心包牵引线；再作一长1.5 cm、位于腋中线第三肋间的小切口，置入胸主动脉阻断钳，置管，为切开右心房注入二氧化碳用。以荷包线缝合主动脉前壁，并置入心脏停搏液灌注针管，上下腔静脉套带。进行循环，阻断上下腔静脉，切右心房，行房间隔缺损修补治疗，或阻断升主动脉，并于其根部灌注心脏停搏液，心脏停止搏动下开展手术。若为干下型室间隔缺损，胸壁左侧抬高30°，作横向切口，位取左侧第三肋间，右肺通气，主动脉阻断后，以同样方法使心脏停止搏动，通过肺动脉切口行缺损修补治疗，术毕常规置换，缝合切口。观察指标为(1)手术用时、术中出血量、住院时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、胸液引流量、切口长度。(2)经生存质量评估量表(Spitzer)评价患者手术前后的生存质量差异，主要评价患者健康、精神、支持、活动四项基本维度，各维度满分2分，分值越高表示患者生存质量越佳[8]。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 两组手术用时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；微创组术中出血量、住院时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、胸液引流量、切口长度均小于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组生存质量比较 两组术前Spitzer各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周重测，发现微创组健康、精神、支持、活动四项基本维度评分均高于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

随着微创理念的提出与不断完善，微创手术已被广泛运用至外科治疗领域，在各类疾病治疗中均获显著疗效。相较于开放性手术，微创手术的组织损伤程度更小，同时借助影像学优势，能够保证手术医师术中视野更高的可视性，满足手术精细化操作需求[10-12]。弱化手术创伤性，则有效规避上述开胸手术的各类不足，因此获临床广泛运用。如本次研究结果显示，两组手术用时、术前Spitzer各维度评分比较，差异不显著；术后1周重测Spitzer，微创组各维度评分高于开胸组，术中出血量、住院时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、胸液引流量、切口长度均小于开胸组，差异显著。进一步论证上述观点。

现阶段几类较常使用的入路方式有腋下小切口、胸骨下段小切口及右前外胸部小接口入路。笔者不建议超过14周岁或肥胖体征者接受右腋下小切口入路，这是因为该入路方法相较于右前外侧小切口入路，在腔静脉与主动脉插管时操作更加复杂。而对于女性而言，最好采取右前外胸部小切口入路，具备更好的美学效果。我们采取右或左前外侧小切口入路，操作更加便捷，术后美学效果更佳。术中建议科学使用经食管超声心动图技术监测手术情况，例如心脏复跳时，使用该技术能够有效判断患者是否存在残余漏或瓣膜反流问题；升主动脉阻断关闭前，经该技术可有效排查左心排气是否充分，进而有效规避左心系统或肺动脉进气导致的不良风险。该技术可有效辅助术者进行腔静脉插管，有助于术中更好地诊断缺损部位，应用价值高。

综上，先天性心脏病患者接受微创心脏手术治疗，手术指标更佳，创伤性更小，术后生存质量更高。