后腹腔镜手术术中呼气末二氧化碳分压对老年患者术后认知功能的影响

张为方 刘金东

(1.徐州医科大学,江苏 徐州 221000;2.徐州医科大学附属医院麻醉科,江苏 徐州 221000)

泌尿外科手术经腹膜外入路(后腹腔镜手术)能直接进入肾脏、肾上腺等脏器周围，更加清楚地观察腹膜后结构，且对肠道功能干扰小，感染风险较低，因此近年来发展成为泌尿外科手术的主流手术方式[1-2]。本研究通过对泌尿外科后腹腔镜手术术中调节不同呼气末二氧化碳分压，从而探讨其对老年患者术后认知功能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本实验经过徐州医科大学附属医院伦理委员会同意，并且与患者及家属签署知情同意书。选择择期在全麻下行腹腔镜肾上腺病损切除术、腹腔镜肾部分切除术、腹腔镜下输尿管切开取石、肾囊肿去顶减压术等泌尿外科后腹腔镜手术患者共100例。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～ Ⅲ级；(2)年龄60～80岁；(3)体重指数(BMI)18～26 kg/m2之间；(4)患者小学及以上学历且受教育程度能够完成术前认知功能测试。排除标准：(1)患者有神经精神疾病史；(2)患者长期服用镇静镇痛药物；(3)患者有酗酒史；(4)患者有局麻药过敏史；(5)患者肝功能不全；(6)患者有严重心肺系统疾病；(7)患者患有脑血管疾病史；(8)患者文盲或术前一天MMSE评分低于相应文化程度的最低水平。

1.2方法 将符合要求的患者随机分成D组和G组。患者进入手术室后，常规输注复方氯化钠注射液，并监测NIBP 、HR 、BIS及SPO2，行桡动脉穿刺并置管监测动脉IBP。两组患者均施行全身麻醉，麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，3～4 min后观察BIS值小于60时行气管插管，接呼吸机控制呼吸，监测PetCO2，同时将体温探头植入患者鼻咽部，监测患者体温。术中利用鼓风机予患者保温，使患者体温维持在36.5～37.5℃，BIS值维持在40～60。气腹前均采用容量控制通气，潮气量(VT) 6～8 mL/kg，吸呼比(I：E)1：1.5，调整呼吸频率(RR)维持PetCO2在35～45 mmHg。两组患者术中均采用丙泊酚与瑞芬太尼静脉持续泵注维持麻醉，丙泊酚起始剂量为4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼起始剂量为0.3 μg/(kg·min)，根据BIS值调节丙泊酚用量，根据血压、心率调节瑞芬太尼用量，必要时应用血管活性药物阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素，并根据手术需要间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。两组患者术中维持CO2气腹注气压1.6～2.0 kPa，两组患者气腹后仍采用容量控制通气，将气道峰压(Ppeak)控制在 25 cmH2O以内，并根据患者的情况调控呼吸参数VT、RR、I：E，使PetCO2维持在相应分组水平。D组患者呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg，G组患者呼气末二氧化碳分压维持在46～55 mmHg。两组患者术后自控镇痛均选择静脉给药，配方是舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水混合至100 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量2 mL，锁定时间15 min。术毕患者送入麻醉恢复室(PACU)，达到拔管指征后予以拔管，拔管后常规吸氧5 min，达到出室标准时(Steward评分大于或等于4分)送回病房。记录患者手术时间，麻醉时间，丙泊酚及瑞芬太尼用量，苏醒时间即麻醉结束至Steward评分达到4分的时间，苏醒期镇静评分，苏醒期VAS评分，苏醒期谵妄发生情况。气腹前10 min(T1)和气腹后30 min(T2)记录Ppeak、VT、RR、PetCO2，取桡动脉血液测量动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，记录患者拔管后5 min(T3)PaCO2。分别于术前1天，术后3天记录患者MMSE评分。

2 结 果

2.1MMSE评分 两组患者术前一天，D组(26.7±2.6)分，G组(26.5±1.8)分，MMSE评分差异没有统计学意义，术后第三天，D组(25.4±2.9)分，G组(25.9±2.1)分，MMSE评分较术前一天结果均有下降，差异有统计学意义。D组POCD发生率8.7%，G组POCD发生率4.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。术后第3天两组患者MMSE评分差异两组之间差异并无统计学意义(P>0.05)。

2.2术中相关情况 两组患者手术时间，麻醉时间，丙泊酚用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况比较

2.3苏醒期相关情况 两组患者苏醒期Ramsay镇静评分，苏醒时间，苏醒期VAS评分差异并无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未观察到发生苏醒期瞻望。见表2。

表2 两组患者苏醒相关情况比较

2.4术中呼吸参数和监测指标比较

2.4.1两组患者不同时间点VT(mL)比较 T1时刻两组患者VT差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时刻比较，D组T2时刻VT明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；G组VT与T1比较差异无统计学意义(P>0.05)，T2时刻两组VT之间差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者不同时间点VT(mL)比较

2.4.2两组患者不同时间点RR(bpm)比较 T1时刻两组患者RR差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时刻比较，两组患者T2时刻RR均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；T2时刻G组RR低于D组，两组之间RR差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点RR(bpm)比较

2.4.3两组患者不同时间点Ppeak(cmH2O)比较 T1时刻两组患者Ppeak差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时刻比较，两组患者T2时刻Ppeak明显均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；T2时刻G组Ppeak低于D组，两组之间Ppeak差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时间点Ppeak(cmH2O)比较

2.4.4两组患者不同时间点PetCO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比较 T1时刻两组患者PetCO2、PaCO2差异无统计学意义。与T1时刻比较，两组患者T2时刻PetCO2、PaCO2均明显升高，差异有统计学意义；T2时刻G组PetCO2、PaCO2高于D组，两组之间差异有统计学意义；T3时两组患者PaCO2较T1升高，差异有统计学意义，较T2降低，差异有统计学意义，G组患者PaCO2高于D组患者，差异有统计学意义。见表6。

表6 两组患者不同时间点PetCO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比较

3 讨 论

POCD发生机制尚不明确，围术期影响患者术后认知功能的因素可分为术前术中术后3部分。术前患者高龄、低基线认知状态和低教育水平这些因素不利于个体形成大脑的认知储备，为个体提供认知保护能力差，可能导致短期或长期的认知功能变化，业已成为术前公认的可能导致POCD的危险因素[3]。

本研究采用MMSE来评估患者的认知功能状态。该量表通过对患者的定向力、注意力和计算力、记忆力、回忆能力及语言表达能力等五个大项、三十个小项多方面评估患者认知功能，是一较为完整的智能检测量表[4]。该量表检测认知功能的方法主要是通过对患者进行提问从而对其认知功能进行评估，满分为30分，得分≤23分提示可能存在认知功能障碍，或者测试评分前后下降20%以上也提示存在认知功能障碍。同时该方法可排除患者的情绪及异常精神经历影响，可信度高，操作性强，尤其适用于老年患者[5]。本实验于手术前一天与术后第三天由同一位麻醉医师对患者进行打分，以尽可能降低测试误差，准确反映患者手术前后的认知功能变化。后腹腔是一个潜在腔隙，位于后腹壁的壁腹膜与腹内筋膜之间，上起自膈，下至髂骨，两侧向外连于腹膜下筋膜。其内包含肾脏、胰腺、肾上腺、输尿管腹部等脏器，充满丰富的结缔脂肪组织和小血管等。后腹腔镜手术通过向腹膜后隙充入CO2形成一个人为的腔隙，CO2通过腹膜后丰富的脂肪组织、血管等被机体快速吸收，造成机体PaCO2迅速升高。CO2凭借其超强的弥散性，通过腹膜后丰富的脂肪组织及腹膜毛细血管、术中开放的小血管等迅速进入机体，造成机体PaCO2升高。脑血管对机体CO2水平变化十分敏感，正常情况下PaCO2在20～80 mmHg范围内，每变化1 mmHg可以引起2 mL/(100 g·min)脑组织的脑血容量改变[6]，PaCO2在25～55 mmHg范围内波动是，正常成年人脑血容量可发生20 mL的变化[7]。本实验中气腹后患者PaCO2增高，引起的高碳酸血症，均在安全范围内。允许性高碳酸血症指允许动脉血二氧化碳分压适度升高(PaCO2<80 mmHg)[10]，同时允许一定呼吸性酸中毒存在从而避免气压容量伤。从实验结果来看，术中PetCO2维持46～55 mmHg，可降低患者术后第三天POCD发生率，这可能与PetCO2扩张脑血管，降低脑代谢，维持脑氧供需平衡有关。本实验也可以看出，G组患者术中呼气参数调节更加平稳，Ppeak、RR均比D组低，术后虽未观测到两组出现明显呼吸系统并发症，但就肺保护性通气策略来说，G组通气方式对呼吸系统保护作用较D组好。

本实验不足之处是只观察了术后第三天的认知功能状态，认知功能检测方法单一，而且样本量较少，缺乏客观性生物学指标，所得出的结论可能需要大样本、多中心实验进一步证实。

综上所述，在本实验条件下，适当提高后腹腔镜手术术中呼气末二氧化碳分压，维持术中呼气末二氧化碳分压在46～55 mmHg，能降低老年患者术后认知功能障碍发生率，且术中呼吸参数更平稳，可对肺部起到一定保护作用。