急性缺血性脑卒中患者卒中后抑郁发病率与危险因素分析

陈 韵，陈 坤，王桂斌，易晓静

（1.湖南师范大学第二附属医院，中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院，长沙 410003；2.岳阳市第二人民医院血液科，岳阳 414000）

随着我国老年人口的增加、经济发展及居民生活方式的改变，心脑血管疾病危险因素逐渐凸显、发病趋势逐年增长。一项流行病学调查表明，2017 年心脑血管疾病是导致我国居民死亡的首要原因［1］。卒中后抑郁是脑卒中后并发症中常见的一种，影响约1/3 的卒中幸存者。卒中后抑郁是指脑卒中发生后，表现为一系列以心情低落、兴致缺缺、思维迟钝等的情感障碍综合征［2］，还常伴有腹胀、便秘等自主神经紊乱症状。卒中后抑郁不仅影响脑卒中患者躯体功能、神经功能、心理素质恢复，还降低患者日常活动能力，导致生活质量不高，具有极高致残率和致死率，给患者和家属带来沉重打击。本文旨在调查298 例急性缺血性脑卒中患者卒中后抑郁发病率及相关危险因素，为卒中后抑郁的预防与治疗提供切实可行依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2018 年9 月～2020 年6月在第921 医院神经内科治疗的老年急性缺血性脑卒中患者298 例，男性194 例，女性104 例，年龄60～80（66.0±5.3）岁。所有入院患者均予以神经保护、清除氧自由基、改善侧枝循环、改善血供、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等，梗死面积大的患者予以脱水降颅压治疗，并根据患者实际病情对治疗方案进行调整。根据患者有无抑郁分为卒中后抑郁组（PSD 组）75 例，和非卒中后抑郁组（N-PSD 组）223 例。

纳入标准：①发病一周内，且经过头部CT 或MRI证实的急性缺血性脑卒中患者；②住院或随访时能够配合相关量表的完成；③知情并同意参与本试验者。

排除标准：①有药物或毒物依赖史，既往有严重精神疾病、严重帕金森疾病影响测定结果者；②有言语、视听、交流障碍、痴呆或其他疾病不能合作者；③拒绝参与本试验者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 人口学资料和早期依达拉奉使用情况、脑血管危险因素、血清生化指标、神经功能缺损程度、日常生活能力、抑郁严重程度。

1.2.2 神经功能缺损评分、日常生活能力评分及抑郁状态判定 患者入院24 小时内采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评估神经功能缺损情况。采用日常生活能力Barthel 指数（BI）评价患者的日常生活能力。脑梗死后第7 天、1 个月、3 个月采用汉密尔顿抑郁量表（HamiIton depression scale，HAMD）17 项判定患者有无抑郁及评估抑郁程度。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计和分析，计数资料以百分比（%）表示，计量资料以均数±标准差表示。当P＜0.05 时表示有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者PSD 发生率 298 例急性缺血性脑卒中患者，在以门诊、住院方式或电话随访的3 个月中，共有75 例（33.6%）发生卒中后抑郁。其中轻度抑郁40 例（17.9%），中度抑郁27（12.1%）例，重度抑郁8 例（3.6%）。发病第7 天时22 例（9.7%）发生PSD；发病第1 个月时75 例（33.6%）发生PSD，新发53 例；发病第3个月时15 例（6.7%）发生PSD，无新发病例。

2.2 PSD 组与N-PSD 组NIHSS 评分、BI 指数评分比较 PSD 组BI 指数评分明显低于N-PSD 组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。而N-PSD 组的NIHSS 评分低于PSD 组，差异具有统计学意义（P＜0.01），结果见表1。

表1 两组NIHSS评分、BI指数评分比较

2.3 PSD 组与N-PSD 组人口学资料及早期依达拉奉使用情况比较 两组患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的身份、早期使用依达拉奉情况比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）（见表2）。

表2 两组人口统计学资料、依达拉奉使用情况对比

2.4 PSD 组与N-PSD 组脑血管危险因素及血清生化指标水平比较 两组患者的常见血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、脑血管病史、抑郁症史）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的血清生化指标（如胆固醇、甘油三酯、糖化血红蛋白、葡萄糖、C-反应蛋白）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而两组患者的血清白蛋白比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组脑血管危险因素、生化指标比较

2.5 PSD 相关因素单因素logistic 回归分析 将上述分析中与PSD 发病相关的因素进行单因素logistic 回归分析，结果显示血清白蛋白、入院时NIHSS 评分及BI指数评分、干部身份、早期依达拉奉使用情况均是PSD发病的危险因素（P＜0.05），结果见表4。

表4 PSD相关因素单因素logistic回归分析

2.6 PSD 危险因素多因素logistic 回归分析 对单因素logistic 回归分析得到的PSD 发病的危险因素进行多因素logistic 回归分析，结果显示干部身份、早期未使用依达拉奉、入院时高NIHSS 评分、低BI 指数评分是PSD 发病的独立危险因素（P＜0.05），结果见表5。

表5 PSD危险因素多因素logistic回归分析

3 讨论

由于研究方法、纳入人群及纳入标准等诸多因素差异，各项研究得出PSD 的发生比例各有不同。国外一项研究表明，卒中后抑郁可发生在脑卒中后任意时间，累积发病率为55%［3］。Ayerbe 等［4］纳入50 个研究的大型荟萃分析发现，卒中后抑郁在脑卒中后5 年内的累积发生率为39%～52%，而在10 年内的累积患病率为29%。轻型卒中后抑郁患病率为18.5%，重型卒中后抑郁的患病率为19.3%［5］。我们的研究中，急性缺血性脑卒中患者病程第7 天、第1 个月、第3 个月PSD 发生率分别为9.7%、33.6%、6.7%，其中轻型PSD 患病率为17.9%，中-重型PSD 患病率为15.6%。王旭升等［6］的研究中急性缺血性脑卒中病程第7 天抑郁发病率为47%，此后病程中发病率均低于47%，我们的研究得出的结果与其略有不同，可能原因为王旭升的研究纳入人群均为急性缺血性脑卒中初发患者，患者突然遭受巨大打击，难以接受，身体和心理双重受挫。但我们得出的结论也与Caeiro 的研究符合，脑梗死病程1 月内为PSD 的发病高峰期，随后发病率有所下降，3～6 个月再有一次发病高峰［7］。卒中患者在病程第1 个月时PSD发病率最高，可能与下列因素有关：此时期内患者病情容易反复，如再发脑梗、梗死后出血性转化，康复理疗成效进展缓慢，躯体症状尚未能完全恢复，日常生活、工作受到影响，家庭-社会关系发生改变，难以适应医院住院生活环境，这些均可影响患者身心健康［6］。且病程1 个月时，多数患者已经出院，恢复情况未能达到预期，出院后缺少专业的肢体康复指导及有效的心理疏导，容易产生自我放弃心理。第3 个月时发病率降低，与患者肢体功能受限、失语等症状得到进一步改善，家庭及社会的支持，患者心理上的接受与适应有关［8］。并且此时为脑卒中恢复期，患者充分认识到自身情况，也能更好的接纳自己。本研究纳入患者卒中症状相对较轻，故中型及重型PSD 发病率均低于其他研究。

患者入院时的NIHSS 评分、BI 指数评分与PSD 发生相关。NIHSS 评分与卒中后抑郁呈正相关，BI 指数评分与卒中后抑郁呈负相关，这与既往的研究一致［9，10］。入院时NIHSS 量表分数越高，神经功能受损越严重，所对应躯体症状越严重，日常生活自理能力越差，则BI 指数评分越低［11］。患者基本行为能力丧失，日常生活、人际交往、社会工作受到影响，家庭中、社会上自我角色的转变，心理落差大，难以接受，导致患者抑郁情绪的产生。如患者有失语、构音障碍等表达受限，心中压抑情绪排解受阻，进一步加重心理负担。神经功能受损可以致使抑郁情绪的产生，而卒中后抑郁会延缓患者康复进展及症状恢复［12］、推迟回归社会时间，破坏认知功能，两者相互影响。

本文还对患者身份进行了研究调查，结果显示干部身份患者比非干部身份患者PSD 发病风险高出2.446 倍。既往的研究中未发现相似文献。我们大胆猜想可能原因为：干部身份患者一般为高知分子，社会人际关系网复杂，工作上雄心壮志、好胜心强，生活中一丝不苟、对自己要求极高，职业优势给患者带来极高的社会认可度，工作上所带来的成功、自豪感与卒中后肢体偏瘫、口角歪斜等造成自身形象受损间的巨大落差，使得患者一时难以接受，且后续回归工作岗位受阻，自我怀疑，久之容易产生消极厌世的不良情绪，从而发生卒中后抑郁。因此在以后的临床工作中，应加强与卒中患者的交流沟通，尤其是生病前有一定职业身份地位的患者，极早发现及时解决，避免问题严重化。

在依达拉奉与卒中后抑郁的研究中，我们的试验发现，早期使用依达拉奉的患者抑郁发病率明显低于早期未使用依达拉奉的患者，说明早期使用依达拉奉可减少卒中后抑郁的发生，住院早期未使用依达拉奉是PSD 发病的独立危险因素。依达拉奉可清除氧自由基，减少活性物质对血管内皮的损伤，也可减轻炎性反应，减少炎性介质对细胞的损伤［13］。孙华林等［13］对已经发生PSD 的患者予以依达拉奉治疗，发现随着依达拉奉使用时间的延长，PSD 患者的HAMD 评分越低，机制可能为依达拉奉可抑制血管假性血友病因子、E-选择素的表达，以上两种因子均为血管破坏性因子，从而改善抑郁患者的不良情绪与症状。对于颅内动脉狭窄导致脑卒中后抑郁症状发生的研究中，与传统治疗组比较，依达拉奉治疗组可能通过影响雌二醇、促卵泡生成激素水平，来减轻卒中后抑郁程度、并降低抑郁的发生率［14］。关于早期使用依达拉奉防治卒中后抑郁的具体机制仍需进一步深入研究。

急性缺血性脑卒中患者发生卒中后抑郁的比例较高，其中以轻度抑郁为主，入院时较高的NIHSS 评分、低BI 指数评分、干部身份、早期未使用依达拉奉是PSD发病的独立危险因素，临床上应加强对这些危险因素的重视，尽早发现、及时采取干预措施，以期降低PSD的发病率，帮助患者尽快步入正常生活、工作的轨道。