血清HCY 及LP（a）的水平与冠心病的严重程度的相关性研究

王宇鹏，王宏波，，石 婷，彭剑桥，谭超超，叶湘漓

（1.湖南省人民医院，湖南师范大学附属第一医院，长沙 410002；2.湖南师范大学医学院，长沙 410013）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是由于冠状动脉发生粥样硬化，导致血管出现狭窄，继而因心肌供血供氧不足而发生阻塞或坏死的心脏病，目前已成为世界上许多国家的主要健康威胁之一；据统计，欧洲20%的死亡与CAHD 有关［1］，中国心肌梗死患者的死亡率也呈现逐年攀升的趋势。故如何对CAHD 进行有效预测和早期干预具有重要的临床价值和意义。

近年来，越来越多的研究认为血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）以及脂蛋白（a）［ Lipoprotein（a），LP（a）］是CAHD 的独立危险因素。HCY 水平和LP（a）增加了血管粥样硬化发生的风险［2］，与CAHD 的发生发展密切相关。本研究收集了湖南省人民医院2020 年1月～12 月入院并确诊为CAHD 的患者的HCY 和LP（a）水平的数据，探讨二者与CAHD 严重程度之间的关系以及对CAHD 的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料收集与分组 本次研究为回顾性研究，所有数据均来源于湖南省人民医院2020 年1 月～12 月入院后初次确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，共计117 例，其中男性患者65 例，女性患者52 例，年龄66±23 岁，所有初次确诊为CAHD 的患者均严格按照《2019 年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》来判断。收集患者的性别、年龄、入院时的心功能分级、冠脉造影情况以及入院48 h 内的血清HCY 和LP（a）水平等数据，同时收集同时期体检人群的上述血清数据共计100 例作为健康对照。血清HCY和LP（a）水平采用Beckman Coulter AU5821 全自动生化分析仪进行检测；同时由有经验的医师对患者行冠脉造影检查，对患者的冠脉狭窄情况进行记录。根据CAHD 类型将患者分为稳定性心绞痛组、不稳定性心绞痛组以及心肌梗死组；另外，根据冠状动脉病变狭窄的程度，将患者分为单支以下狭窄组（≤1）、双支狭窄组（=2）、多支狭窄组（≥3），所有患者均未合并其他器官的器质性病变或衰竭。

1.2 统计分析 本次研究的计量资料采用均数±标准差表示，服从正态分布的数据之间的比较采用样本间（ANOVA）方差分析，不服从正态分布的采用Kruska-Walis 非参数检验分析；数据方差齐，组间两两比较采用SNK-q 检验；绘制血清HCY 水平、LP（a）水平以及二者联合检测的ROC 曲线对CAHD 进行诊断效能的判断。所有数据均采用统计软件SPSS 20.0 进行统计学分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAHD 患者与健康人群的血清HCY 和LP（a）水平的比较 将稳定性心绞痛组、不稳定性心绞痛组和心肌梗死组三组患者的血清HCY 和LP（a）水平与健康对照组进行比较，结果显示，各组间结果差异有统计学意义（P＜0.001）。其中，与健康对照组相比，稳定性心绞痛组的HCY 与LP（a）水平均未见明显差异（P=0.447，P=0.462）。不稳定性心绞痛组和心肌梗死组的二者血清水平均有明显升高，且差异有统计学意义（P1=0.002；P2＜0.001；P3=0.009；P4=0.003）（见表1，图1a、1b）。

2.2 不同冠脉狭窄程度的CAHD 患者的血清HCY 和LP（a）水平的比较 将单支以下狭窄组、双支狭窄组、多支狭窄组患者的血清HCY 和LP（a）水平进行比较，探讨二者血清水平与冠脉狭窄情况是否相关。结果显示，三组间的差异有统计学意义（P＜0.001）。其中，与单支以下狭窄组相比，双支狭窄组和多支狭窄组的患者血清HCY 的水平都出现明显升高（P= 0.003；P＜0.001）；多支狭窄组患者的血清LP（a）水平明显高于单支以下狭窄组（P=0.008），但双支狭窄组LP（a）水平与单支以下狭窄组相比无明显差异（P=0.336）（见表2，图1c、1d）。

表1 不同类型的CAHD患者血清HCY与LP（a）水平比较

表2 不同冠脉狭窄情况的CAHD患者血清HCY与LP（a）水平比较

图1 CAHD患者的血清HCY和LP（a）水平的比较（1a ：不同类型的CAHD患者与健康对照组的血清HCY水平比较；1b：不同类型的CAHD患者与健康对照组的血清LP（a）水平比较；1c ：不同程度冠脉狭窄的CAHD患者血清HCY水平比较；1d：不同程度冠脉狭窄的CAHD患者血清LP（a）水平比较）

2.3 血清HCY 和LP（a）水平的ROC 曲线分析 为了判断血清HCY 和LP（a）水平对CAHD 的诊断价值，并比较二者在诊断CAHD 上的敏感性和特异性，本研究进行了ROC 曲线分析。分析显示，LP（a）的曲线下面积为0.627，在cutoff 值为122.80 mg/L 时，其敏感性为68.3%，特异性为60%；HCY 的曲线下面积为0.827，cutoff 值为13.14moL/L 时，其敏感性为75%，特异性为78%；而当对二者联合检测时，曲线下面积为0.841，其敏感性为83.7%，特异性为73%（见图2）。

图2 HCY、LP（a）及二者联合检测的ROC曲线分析

3 讨论

CAHD 的病理机制是由于冠状动脉内膜损伤、内皮细胞的屏障功能失去作用后，血液中的脂质发生沉积，导致炎症反应和平滑肌增生，最终粥样斑块形成，血管堵塞，心脏发生缺血缺氧。国内外众多研究均表示，血清HCY 水平升高是心血管疾病的独立危险因素［3-5］。近年来，LP（a）也被越来越多的研究证明与血管粥样硬化密切相关［6，7］。本研究对不同类型的CAHD 患者以及不同冠脉狭窄程度的患者的血清HCY 和LP（a）水平进行了分析，旨在探讨HCY 和LP（a）与CAHD 严重程度之间的关系，并判断二者对CAHD 发生的诊断价值。

本研究中CAHD 患者的血清HCY 和LP（a）水平明显高于健康人群，虽然稳定性心绞痛组与对照组之间无明显差异，但不稳定心绞痛与心肌梗死组与对照组之间的差异显著，这提示了HCY 和LP（a）可能与CAHD的病情严重程度密切相关，高水平的HCY 与LP（a）可能促进了CAHD 的发生发展。目前有研究认为，HCY和LP（a）水平升高促进CAHD 的发生发展可能与以下几个方面有关：（1）HCY 损伤血管内皮细胞，破坏了内皮的完整性，促进了粥样硬化的形成；（2）HCY 的升高产生了多种活性氧中间产物，影响了血管内皮的舒缩功能，加重了炎症反应；（3）HCY 可以诱发血栓的形成和心血管纤维化，加快冠脉硬化的过程；（4）LP（a）促进胆固醇在泡沫细胞和脂质条纹中堆积；（5）LP（a）促进了生长因子的激活，促进了平滑肌细胞的增生等［8-11］。本研究中，虽然稳定性心绞痛的患者HCY 和LP（a）血清水平与健康人群无明显差异，但不排除样本数据量较小以及地区差异的影响。

冠脉狭窄或堵塞可导致心脏供血供氧不足，这是CAHD 发生的最直接原因。本研究发现CAHD 患者冠脉狭窄程度越严重，其血清HCY 和LP（a）水平越高，冠脉狭窄3 支以上的患者尤甚，这说明HCY 和LP（a）可能参与了冠脉狭窄的形成。研究发现，血清HCY 水平与冠脉狭窄支数和狭窄分级呈正相关［12］，高LP（a）水平与冠状动脉狭窄的临床不稳定性和严重程度亦有关［6，13］。

及早预测CAHD 的发生对于CAHD 的干预和治疗具有重要意义。已有研究表明，HCY 对CAHD 的发生有很强的预测价值［3］［14］，LP（a）也被认为是CAHD 严重程度的预测因子［15］。本研究对HCY 和LP（a）的ROC 曲线分析发现，与单独检测其中任何一项指标相比，联合检测二者血清水平对CAHD 的预测和诊断价值更大，其敏感性达到83.7%，特异性为73%。因此，早期对血清HCY 和LP（a）进行联合检测，有助于CAHD 的及早干预和治疗。

血清HCY 和LP（a）可能与CAHD 的严重程度密切相关，对二者联合检测可以提高CAHD 的诊断和预测价值。