抗甲状腺药物联合左旋甲状腺素治疗对Graves’病患者 促甲状腺激素受体抗体和预后转归的影响

严 翀，张令晖

（湖北省第三人民医院（湖北省中山医院），武汉 430033）

Graves’是一种自身免疫性内分泌疾病，是一种具雌雄同体优势的器官特异性疾病［1］。随着诸如X 射线计算机断层扫描（Computed tomography，CT）和磁共振成像的成像方式的发展，已经通过CT 或磁共振成像检查了许多病例，应用在Graves’的抗甲状腺药物治疗后甲状腺增生［2，3］。甲状腺肿大伴弥漫性甲状腺肿是Graves’的最常见结果，约占50-60%的病例［4］。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是Graves’中最有特色的自身抗体，该抗体过度刺激甲状腺细胞导致甲状腺功能亢进［5-7］。本研究旨在探究抗甲状腺药物联合L-T4 治疗对Graves’病患者促甲状腺激素受体抗体和预后转归的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年3 月～2018 年10 月，我院收治Graves’病的18～72 岁患者158 例。入组标准：符合中国甲状腺疾病的诊断标准；年龄≥18 岁；性别不限。排除标准：接受抗甲状腺药物或手术治疗的患者；接受皮质类固醇的患者；患有自身免疫性疾病，并存妊娠或并存肿瘤的患者；患有严重心脏病或肝肾功能不佳的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗 年龄为20～70 岁的男性（n = 71）和年龄18～72 岁的女性（n=87）参与本研究。其中76 名仅接受抗甲状腺药物甲硫咪唑治疗（药物治疗组）。另外82 名接受抗甲状腺药物甲硫咪唑和L-T4 治疗（药物+L-T4治疗组）。

1.2.2 图像分析 通过工作站自动计算每个甲状腺和甲状腺的横截面积，并记录下来。随后将这些切片面积的总和乘以甲状腺9 毫米和甲状腺5 毫米，获得甲状腺体积（cm3）。

1.2.3 血清甲状腺素，三碘甲状腺素，甲状腺刺激激素和TRAb 水平的测量 血清LT4、LT3 和TSH 水平通过电化学发光免疫分析试剂盒进行测量；放射性受体测定试剂盒测定TRAb 水平。

1.2.4 蛋白质印迹分析 电泳后，将转移至PVDF 膜的蛋白质与一抗在4°C 过夜后，用TBST（0.3%Tween-20）洗涤膜，室温下与二抗一起温育。3h 随后将底物扩散到膜上以产生信号，测算分光光密度值。

1.2.5 统计分析 采用SPSS 20.0 统计软件；计量资料采用“均数±标准差”表示，组间比较用独立样本t 检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较用χ2分析；P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组年龄、性别、BMI、吸烟和酗酒指标无差异性统计（P＞0.05）（表1）。

表1 患者一般资料

2.2 甲状腺体积 治疗后两组甲状腺体积降低，药物+L-T4 治疗组较药物治疗组甲状腺体积小（P＜0.05）（表2）。

表2 甲状腺体积

2.3 FT3、FT4 和TSH 治疗后两组FT3、FT4、TRAb和TPOAb 含量均降低，TSH 含量升高，药物+L-T4 治疗组较药物治疗组FT3、FT4、TRAb 和TPOAb 含量低，TSH 含量高（P＜0.05）（表3）。

表3 FT3、FT4和TSH水平

2.4 TRAb 和TPOAb 蛋白 治疗后两组TRAb 和TPOAb 蛋白均降低（P＜0.05），与药物治疗组相比，药物+L-T4 治疗组TRAb 和TPOAb 蛋白更低（P＜0.05）（图1，表4）。

图1 TRAb和TPOAb B结果

表4 FT3、FT4和TSH水平

2.5 治疗疗效 药物+L-T4 治疗组显效百分比较药物治疗组高，有效和无效百分比较药物治疗组低（P＜0.05）（表5）。

表5 治疗疗效

2.6 复发率 随访6 个月和12 个月药物+L-T4 治疗组较药物治疗组复发率低（P＜0.05）（表6）。

表6 两组药物复发率

3 讨论

甲状腺增生由两种亚型组成，即真正的增生和淋巴样增生。真正的甲状腺增生定义为甲状腺增大（由体重和体积定义），在给定的患者年龄内，甲状腺增大仍正常组织，超过正常上限。从最近的压力中恢复过来的患者中观察到真正的增生，包括肿瘤化疗，皮质类固醇疗法，放射线或热灼伤［8］。淋巴样增生是指更多的淋巴滤泡和生发中心的存在，可能与或不与甲状腺的肿大有关［9］。在许多免疫学介导的疾病中观察到了甲状腺的淋巴样增生，包括重症肌无力，系统性红斑狼疮，类风湿关节炎和Graves’病［10］。

在32%的甲状腺毒症病例中发现甲状腺髓样淋巴滤泡形成，淋巴样增生［11，12］。本研究显示，治疗后两组TRAb 和TPOAb 蛋白均降低，与药物治疗组相比，药物+L-T4 治疗组TRAb 和TPOAb 蛋白更低。笔者分析，Graves’病患者的甲状腺增生更可能是Graves’病的结果而不是原因，因为甲状腺切除术不像重症肌无力那样改善甲状腺功能亢进。甲状腺增生似乎是由甲状腺功能亢进引起的。在正常甲状腺状态下，甲状腺的大小和密度降低，TRAb 水平随之降低。聚合酶链反应扩增，Northern 和Western 印迹分析以及免疫组织化学也清楚地表明了非肿瘤性人甲状腺组织中TSH 受体的存在。在I-131 治疗后，已知自身免疫经常在I-131 治疗后短暂恶化。LT3 下降率与甲状腺体积减少率相关。甲状腺上皮细胞中功能性核LT3 受体的表达，并间接刺激甲状腺细胞分化。此外，在动物体内施用LT3 会诱发甲状腺增生。因此，LT3 水平可能会严重影响甲状腺增生和对合。治疗Graves’病后甲状腺大小降低，血清TRAb 水平随之降低。FT3，FT4 和TSH 已通过实验室测试用于评估甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退或甲状腺功能正常。TRAb 以靶向甲状腺刺激激素受体（TSHR）的血清中的甲状腺刺激抗体（TSAb）或甲状腺阻断抗体（TBAb）的形式存在。TSAb 可与TSHR 结合在甲状腺滤泡细胞上释放甲状腺激素甲状腺素（T4）和三碘甲状腺素（T3）。相反，TBAb 可抑制甲状腺激素的释放，测量TRAb 的当前可用方法之一是使用TSH 进行放射受体测定，以用于临床。

综上所述，抗甲状腺药物联合L-T4 治疗降低Graves’病患者TRAb 和TPOAb 的含量，增加甲状腺功能，降低患者复发率。监测TRAb 和TPOAb 的水平可能有助于评估抗甲状腺药物联合L-T4 治疗Graves’病后的预后。