多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者呼吸功能的影响

颜 方，黄 兴，陈 欢

（1.武汉市急救中心汉阳急救站，武汉 430010；2.华中科技大学同济医学院武汉市中心医院，武汉 430010）

胸部创伤类型中肋骨骨折是最常见的一种形式，多发肋骨骨折由于连枷胸造成循环呼吸的生理变化、胸壁不稳引发循环和呼吸功能障碍［1-3］。严重的胸部创伤导致的多处肋骨骨折，因肋骨的前后端末尾骨性连接失去，受累胸壁失去支持造成胸壁软化，从而造成胸廓运动完整性被破坏，产生呼吸运动的反常，进而造成胸腔的双侧压力失衡［4，5］。呼吸时导致的胸廓失衡、纵隔摆动、骨折处的摩擦疼痛造成潮气量的减少，致使低氧血症现象加重［6，7］。造成呼吸困难因素是浮动胸壁，特别是前、侧处胸壁大面积的孤岛型胸壁浮动，通过对肋骨骨折复位的固定是一种有效的治疗方法［8］。传统的多发性肋骨骨折治疗多采用胸廓外牵引固定、宽胶布加压固定、胸带加压固定等，但并不能从根本上减轻患者疼痛，由于传统固定法的稳定性较差，患者呼吸时的胸廓运动加重了机体的疼痛感，导致患者在咳嗽排痰产生严重不良影响，造成肺不张、肺部感染等并发症，造成肺部、神经、肋骨间血管的损伤等［9］。多发性肋骨骨折固定方法主要包括肋骨爪形钢板、普通骨科钢板、合成树脂人工骨内治疗［10］。但目前就多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者呼吸功能的改善效果尚不明确，本研究探究多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者呼吸功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年1 月～2020 年7 月收治的具有连续多根肋骨骨折的患者436 例，其中男性340 例，女性96 例，年龄在24～65 岁间，具有合并多发的患者300 例，单纯胸外伤患者136 例。入选标准：①男女均可；②肋骨骨折，骨折数量在连续3 根及以上；③骨折端处具有明显错位肋骨达到2 根以上；④患者对于本次研究调查知情，同意并接受实验研究，同时签署同意书。排除标准：①肋骨骨折不伴明显移位及反常呼吸，且疼痛经药物辅助患者可以耐受者；②全身多发伤胸部情况不是目前最需解决的主要问题者；③开放性固定无严重的反常呼吸者；④患者及家属无手术意愿、保守治疗也不会产生致残致死性后果者。本研究已经获得医院医学伦理委员会批准，且受试者均已签署书面知情同意书。两组患者的基本资料如下（表1）。

表1 急性胸部创伤患者临床资料

1.2 方法 选择436 例具有连续多根肋骨骨折的患者随机分为观察组（n=173）和对照组（n=163），观察组患者实施内固定治疗，对照组则实施保守方式治疗。

保守方式治疗方案：患者在入院后，吸氧以维持呼吸道通畅，采取胸部CT 检查以及肋骨成像。待确定骨折情况后，镇痛并做胸带固定，锻炼患者肺活量，促使受伤肺部恢复扩张。

内固定治疗方案：患者在入院后，吸氧以维持呼吸道通畅，采取胸部CT 检查以及肋骨成像。需胸腔镜辅助或探查者，患者取健侧卧位，第六或第七肋间腋中线切口作为观察孔，置入胸腔镜探查，选取需固定肋骨骨折中心部位做约2cm 小切口，切开皮肤及皮下，暴露肋骨断端，注意不要切开骨膜。如需胸腔内操作，在该切口处切开肋间肌及壁层胸膜，进入胸腔，完成胸内操作后再进行肋骨固定。如不需胸内操作，应用2 把毛巾钳提起骨折两端，将骨折端解剖复位。选取合适型号的接骨板，按照肋骨的弯曲度塑形后将接骨板各个脚钝性嵌入肋间肌，应用固定钳收紧各个爪脚抱紧肋骨，完成肋骨固定。如需固定骨折处距离较近，可适当延长切口在一个切口内完成固定，如距离较远，则同法另行切口固定。不需胸腔镜辅助者，患者根据骨折部位选取不同体位。根据影像学资料及触诊胸壁情况选取切口，固定方法与前相同。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛指数评价 对患者手术前和手术后采用视觉模拟评分法（VAS 法），将患者疼痛按照0～10 数字进行表示，其中0 代表无痛，10 代表最痛，患者可根据自身疼痛程度在相应的数字后面进行选择。具体参考标准如下：0 分：无疼痛；1～3 分：具有轻微的疼痛感，患者可以忍受；4～6 分：患者疼痛感较强，能够影响患者的睡眠，但仍在接受的范围内；7～10 分：患者具有强烈的疼痛感，患者疼痛剧烈无法忍受。

1.3.2 肺功能损伤检测 肺功能检测采用肺功能检测仪进行检测，每次检测肺功能的指标包括VC、FEV1、PEF 各三次，记录时均采用平均值统计。

1.3.3 AIS-ISS 创伤测定AIS 是以量化的方式表达解剖损伤程度的国际统一创伤评分法，同时是ISS 及AIS 衍生的检测PS 等方法的基础。统一的创伤评分标准可对判断患者伤情轻重具有客观的评估。患者创伤评分通过胸部CT 和肋骨三位重建、胸片，综合影像学检查和会诊建议进行评分和记录。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS 20.0 统计软件（美国IBM 公司）；计量资料采用“均数±标准差”表示，组间比较采用单因素方差分析或者重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2分析；P＜0.05 代表差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 多发肋骨骨折内固定方法结果 分别采用肋骨爪形钢板、普通骨科钢板内固定治疗效果（图1）。

2.2 肋骨骨折后三维重建效果 肋骨骨折后三维重建效果如图2 所示。

2.3 多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者手术前后疼痛的影响 随着治疗后时间延长，患者手术后当天与术前1 天相比疼痛减轻（P＜0.05），术后第7 天作用效果显著（P＜0.05）。观察组患者VAS 评分在各阶段值均较对照组低，观察组优于对照组（P＜0.05）（表2）。

图1 多发肋骨骨折内固定结果

图2 肋骨骨折后三维重建效果

表2 多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者手术前后疼痛的影响

2.4 多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者手术前后肺功能检测指标 两组患者术后第2 天肺功均能得到改善（P＜0.05），观察组患者FEV1、VC、PEF 在各阶段值均较对照组高，观察组优于对照组（P＜0.05）（表3～表5）。

表3 多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者手术前后肺功能指标FEV1的影响（%）

2.5 多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者AISISS 创伤评分的影响 观察组患者AIS-ISS 创伤评分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。VC 与ISS 评分、疼痛指数、肺损伤程度具有负相关性，即肺损伤和疼痛指数越高，急性胸部创伤者的肺活量越低（表6、表7）。

表4 多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者手术前后肺功能指标VC的影响（L）

表5 多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者手术前后肺功能指标PEF的影响

表6 发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者AIS-ISS创伤评分的影响

表7 VC与ISS评分、疼痛指数、肺损伤的相关性分析

3 讨论

随着交通事故的频繁发生，急性胸部创伤患者的增加率也逐渐增加［11］。创伤性肋骨骨折常伴有多发性肋骨骨折的反常呼吸现象，属于严重的胸部创伤［12］。针对急性胸部创伤的治疗效果并不十分理想，多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者呼吸功能的影响尚不明确。

本研究发现，对比治疗时间上没有差异。患者通过内固定治疗后，疼痛明显减轻，肺功能指标（VC、FEV1及PEF）得到改善，而且VC 与ISS 评分、疼痛指数、肺损伤程度具有负相关性。笔者分析其机理发现，多发性肋骨骨折造成胸壁由于失去肋骨的支持而发生软化，造成连枷胸的形成，从而严重影响患者的循环和呼吸功能［13］。当机体胸部遭遇直接撞击或者受到间接冲击作用力时，均能引发机体产生实质性肺损伤，导致肺泡壁、毛细血管扩张或者充血，增加管壁的通透性，致使血浆或血液渗透至机体的间质、肺泡内，可表现为肺血管的纹理模糊、增粗和实变影［14］。机体肺纹理的模糊、增粗及肺内出现的淡片状阴影也可因神经调节机制失衡及震荡，导致小支气管的大范围内痉挛、肺泡的上皮分泌增加、器官粘膜明显增生，而伤侧呼吸运动阻碍可影响分泌物的排出，造成肺泡内分泌物残留［15］。内分泌物的滞留易导致块状血痰的阻塞，加重患者的缺氧状况，因多发性肋骨骨折所造成的疼痛感可严重抑制患者的有效咳嗽和患者呼吸功能，从而诱发肺部产生

肺不张、肺部感染，甚至ARDS，有效处理机体肺损伤是减轻患者疼痛指数的主要措施。严重的胸部创伤导致的多处肋骨骨折，由于肋骨间无法正常连接，加上胸壁软化，可导致胸廓运动完整性被破坏，从而产生呼吸运动的反常，导致胸腔的双侧压力失衡，纵隔随着呼吸而来回的摆动。患者浮动胸壁范围越大，机体内纵隔摆动及反常呼吸就越明显，对伤员的呼吸影响就越严重。呼吸时导致的胸廓失衡、纵隔摆动、骨折处的摩擦疼痛造成潮气量的减少，致使低氧血症现象加重。通过肋骨环抱接骨板内固定技术治疗多发性肋骨骨折患者，可提高患者的呼吸功能。通过胸腔镜治疗机体多发性肋骨骨折，可改善患者的呼吸障碍现象，促进患者恢复。受伤短期内接受手术内固定治疗可有效改善呼吸功能及患者疼痛。多发性肋骨骨折由于血气胸和疼痛剧烈等现象，以及呼吸肌即膈肌损伤和脏器的压迫，可造成严重的机体呼吸功能障碍，多发肋骨骨折会严重影响受伤急性期的呼吸功能。通过多发肋骨骨折内固定对急性胸部创伤患者进行治疗，可有效缓解机体疼痛，对肺功能指标具有明显的改善作用，进而有效改善患者的呼吸功能障碍。