基于术前钆塞酸二钠增强MRI 的肝细胞癌微血管侵犯的危险因素及其预测价值

郭 静，由 秀，许 涛

（1.廊坊市人民医院，廊坊 065000；2.廊坊市中医院，廊坊 06500）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球六大常见癌症之一，也是全球癌症死亡的主要原因［1］。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）与HCC 的侵袭性生物学特征有关，是HCC 的转移、复发和预后不良的危险因素［2］。目前，MVI 采用组织病理学诊断，在获得标本之前无法确诊［3］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）凭借其优越的软组织对比度、无电离辐射，以及先进的成像技术，对发现的某些临床特征和形态学特征可以预测MVI 的状态，包括肿瘤大小、肿瘤边缘、包膜形成等［4］。因此，MRI 在HCC 术前诊断中具有较好的应用价值。钆塞酸二钠（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）是一种新型的特异性肝胆对比剂，在预测MVI 方面有很大潜力。本研究旨在探讨Gd-EOB-DTPA增强MRI 分析在HCC 术前预测MVI 的危险因素及判断其诊断价值，为治疗提供更多的影像学参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年4 月～2020 年4 月我院收治的126 例HCC 患者的临床资料，包括年龄、性别、肝炎史和甲胎蛋白等。纳入标准：（1）病理报告中有完整组织学描述的肝脏肿块证实为HCC 者；（2）术前均完善腹部Gd-EOB-DTPA 增强MRI 扫描，且图像质量符合诊断要求；（3）术前磁共振检查无明显血管性肿瘤血栓形成或肝外转移的肝癌患者；（4）病例资料完整；（5）术前没有肝脏手术或放化疗等治疗；（6）MRI 与手术间隔时间小于14 天；（7）单病灶肝癌患者且肿瘤直径小于5cm，排除直径大于5 厘米和多病灶肝癌患者。所有患者中，男性96 例，女性30 例，年龄28～69 岁，平均年龄50.95（28）岁。根据术后病理结果，分成MVI 阳性组44 例和MVI 阴性组82 例。本研究经过本单位医学伦理委员会批准，批准文号：ME2020076。免除受试者知情同意。

1.2 扫描方法 磁共振成像检查采用3.0 特斯拉（T）全身磁共振成像系统（西门子，3.0T Skyra）获得。患者常规平扫后再进行MRI 增强扫描。对于Gd-EOB-DTPA（Primovist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany）增强MR成像、平扫、增强的动脉期（20～35 秒）、门静脉期（60 秒）、过渡期（3 分钟）和20 分钟肝胆期图像通过T1 加权三维（3D）序列（T1 高分辨率各向同性容积检查）。使用电动注射器以2mL/s 的速率自动静脉注射造影剂，总剂量为0.025mmol/kg 体重，然后进行20mL 生理盐水冲洗。采用平面回波成像技术，以100 平方毫米/秒的速度进行平面回波成像。采用光谱衰减反转恢复技术对成像进行脂肪抑制。分析图像：1）肿瘤数目及肿瘤信号均匀分布状态。2）测量肝胆期图像上肿瘤最大直径，多个肿瘤位点以最大位点测量。3）增强MRI 动脉期图像上观察肿瘤边缘出现的薄环状高信号，表现是否包膜。4）评估瘤周动脉强化情况，以动脉期临近肿瘤边缘出现明显强化区，门静脉期或过渡期表现等信号为异常强化。5）肿瘤边缘是否光滑，以肿瘤边缘呈圆形或类圆形为光滑，结节状突起伸入周围肝实质为不光滑。6）肝胆期图像评估肿瘤边缘外肝实质内是否出现不规则形、火焰形及楔形等瘤周低信号现象。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件处理，计量资料采用中位数（四分位数间距）表示（M/Q），独立样本两两比较采Mann-Whitney U 检验。计数资料用百分率（%）表示，采用卡方检验。采用多因素Logistic 回归分析。绘制受试者工作特征曲线（ROC），ROC 曲线下方的面积（Area Under Curve，AUC）评价诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC 患者发生MVI 的单因素分析 单因素分析显示，甲胎蛋白、肿瘤直径、病理分级、肿瘤边缘不光滑、瘤周动脉增强、瘤内无脂肪及肝胆期瘤周低信号与HCC 患者发生MVI 有关（P＜0.05），见表1。

表1 HCC患者发生MVI的单因素分析（%，M/Q）

2.2 HCC 患者发生MVI 的多因素分析 多因素分析结果显示，甲胎蛋白高、肿瘤直径大、病理分级低分化、肿瘤边缘不光滑、瘤周动脉增强、瘤内无脂肪及肝胆期瘤周低信号是HCC 患者发生MVI 的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 HCC患者发生MVI的多因素分析

2.3 HCC 典型MVI 阳性患者与阴性患者Gd-EOBDTPA 增强MRI 结果对比

图1 典型HCC伴MVI患者1例48岁男性。（A）Gd-EOB-DTPA增强动脉期MRI显示肝段有4.0 cm肿块，瘤周动脉增强。（B）肝胆期图像显示肿瘤边缘不光滑，瘤周低信号。

图2 HCC患者1例44岁男性，无微血管侵犯。（A）Gd-EOB-DTPA增强动脉期MRI显示有2.5cm肿块，瘤周无强化。（B）肝胆期图像显示肿瘤边缘光滑，瘤周无低信号。

2.4 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 对HCC 患者发生MVI 的预测价值 肿瘤边缘不光滑、瘤周动脉增强、肝胆期瘤周低信号联合预测HCC 患者发生MVI 的AUC［0.924（95%CI：0.857～0.991）］，敏感度（86.4%）和特异度（98.8%）最高，见表3、图3。

表3 Gd-EOB-DTPA增强MRI对HCC患者发生MVI的预测价值

3 讨论

HCC 是全球性的健康问题，治疗难点在于复发率高，总生存率不理想。肝移植术后5 年肝癌复发率为25%，肝切除术后复发率为70%［5］。MVI 是HCC 患者侵袭性生物学行为的病理特征，也被认为是术后复发和总生存率差的预测因子。当患者出现MVI 时，复发的相对风险高达4.4 倍［6］。在过去，MVI 有两种方法确诊，一是在活检的情况下进行评估，这是一种有严重并发症的侵入性手术；二是在手术治疗后通过组织病理学评估，由于术后诊断较晚，在目前的临床实践中用处有限［7］。因此，术前利用无创方法对MVI 进行识别，对治疗决策具有重要意义。

图3 Gd-EOB-DTPA增强MRI对预测HCC患者发生MVI的ROC曲线

近年来，随着MRI 技术的发展，越来越多的研究者尝试用不同的MRI 技术对微血管成像进行无创性评价，Gd-EOB-DTPA 增强MRI 在预测MVI 中起着重要作用［8-10］。本研究利用形态学指标预测HCC 发生MVI的危险性，不光滑的肿瘤边缘是预测MVI 的三个重要MRI 影像学发现之一，这与田婷等［11］使用术前超声检查肿瘤边缘与MVI 之间关系的研究结果是一致的。瘤周动脉增强是预测MVI 的重要MRI 影像学表现，瘤周动脉增强可反映HCC 的MVI 血流动力学灌注的改变。瘤周动脉增强的机制可能是由于周围微小的肿瘤血栓造成的门静脉微支阻塞，在门静脉血流减少或缺失的区域，代偿性动脉灌注过多。Gd-EOB-DTPA 增强显示的肝胆期瘤周低信号是预测MVI 的一个重要因素，推测其机制可能是，MVI 引起瘤周灌注的改变导致肿瘤周围肝细胞的有机阴离子转运多肽转运体难以将Gd-EOB-DTPA 转入肝细胞，引起肝功能的改变以及肿瘤周围肝细胞对Gd-EOB-DTPA 的摄取减少，表现为肝胆期瘤周低信号。Lee 等［12］研究发现，肝胆期瘤周低信号与MVI 显著相关，认为可归因于肿瘤周围肝细胞有机阴离子转运多肽转运蛋白表达的改变和肿瘤介导的小静脉阻塞相关的血液动力学改变的结果。

Zhang 等［13］研究发现，瘤周动脉增强和肝胆期瘤周低信号是HCC 患者发生MVI 的独立危险因素，在联合使用这两个预测因子预测患者MVI 的特异性高达95.15%。在本研究中肿瘤边缘不光滑、瘤周动脉增强、肝胆期瘤周低信号联合预测HCC 患者发生MVI的AUC、敏感度、特异度均高于肿瘤边缘不光滑、瘤周动脉增强、肝胆期瘤周低信号单独预测HCC 患者发生MVI 的数据。证明联合预测HCC 患者发生MVI 的准确性较各个单一指标检测显著提升，能为术前提供更多的影像学，生物学特征，指导临床选择合适的治疗方式。

肿瘤边缘不光滑、瘤周动脉增强、瘤内无脂肪及肝胆期瘤周低信号是HCC 患者发生MVI 的独立危险因素，三者结合可以作为HCC 患者发生MVI 的预测指标，能够帮助临床医生选择最佳的治疗方案，改善临床结果。