早期康复锻炼联合温针灸对全膝关节置换患者术后康复和 日常生活能力的影响

牛建军，马立志，薛 杰

（濉溪县医院 1.骨科，2.中医科，濉溪 235000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是常用的膝关节骨性关节炎（knee osteo arthritis，KOA）的治疗方式［1］，由于治疗中常发生关节功能障碍及出现肿胀等。为尽快恢复膝关节功能，减少肿胀发生率，临床上多采用常规物理干预和药物干预。本研究以我院收治的全膝关节置换患者为研究对象，将温针灸配合到早期康复训练中，取得良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1～2019 年1 月我院收治的60 例全膝关节置换患者为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30 例。观察组男性13 例，女性17 例，年龄40～78 岁，平均年龄（61.5±6.2）岁，病程2～18 年，平均病程（7.5±2.2）年。对照组男性14 例，女性16 例，年龄41～78 岁，平均年龄（61.0±6.5）岁，病程2～19 年，平均病程（7.8±2.4）年。 两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：经影像学诊断达手术指征的膝骨关节炎患者；术前膝关节周围肌肉肌力正常；初次行单侧全膝关节置换术；术后凝血指标正常，经CT 检查假体安放位置理想；近3 月内未进行针刺及艾灸治疗者；年龄40～80 岁；意识清醒，积极配合术后功能训练。

排除标准：严重心、脑血管疾病患者；血友病患者；严重糖尿病患者；肿瘤患者；精神障碍者；依从性差，未坚持治疗者；其他因素所致的膝关节功能障碍者。

1.2 研究方法 对照组患者术后进行早期康复锻炼，主要包括主动训练，被动训练，股四头肌锻炼。术后2天内包扎弹力绷带，采用冰袋进行局部冰敷，待麻醉消失后即开始指导进行股四头肌等长收缩锻炼。3 天起开始主动进行踝泵运动，踝部抬起10cm 高，包括踝部背伸、跖屈、顺逆时针旋转三种，每种练习50～60次，以不感到疲劳为度，1 天后加压，每天2 次，每次40min。术后在医务人员的指导下进行床旁坐、站或扶拐下地行走等训练。术后4～7 天逐渐增大膝关节屈曲练习的角度并拉吊练习上肢力量。术后8～14 天进行静蹲及俯卧勾腿练习，另根据患者的疼痛忍受程度进行行走、腰背肌练习等。术后第3 天开始配合持续被动活动（continuous passive motion，CPM）机械锻炼，活动范围从30°～45°开始，根据患者的耐受情况每日增加10°，直至膝关节屈曲达到95°～ 105°及伸直 0°，每天锻炼50min，分2 次。

观察组在对照组治疗基础上加用温针灸治疗。取内外膝眼、足三里、血海、阴陵泉、阳陵泉为主穴。 患者取坐位，膝关节自然弯曲，常规消毒后，选用0.35mm ×25 mm 的针灸针，注意避免刺入关节腔。采用平补平泻法，捻转，针刺得气后取一段约1 cm 长的艾条套在针灸针的针柄上，点燃艾条施灸，为防烫伤应在下方放置一张牛皮纸承接艾灰，至艾条燃烧完全后除去灰烬，并更换艾条重新施灸，再将针取出，每次持续约35min。两组均以7 天为1 个疗程，疗程2 周。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS 疼痛评分 采用视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS）记录两组患者的手术日及术后第1、3、5、7、14 天的疼痛评分。VAS 评分最高10 分，得分0 为无痛、得分1～3 为轻度疼痛、得分4～7 为重度疼痛、得分7～10 为重度疼痛，得分越高则疼痛程度越高。

1.3.2 膝关节肿胀 分别于手术日及术后第1、3、5、7、14 天测量两组患者的下肢周径，在髌骨下缘10cm处。膝关节肿胀程度分为以下4 级：下肢周径较术前增粗＞8cm，肿胀十分明显为3 级；下肢周径较术前增粗4～8cm，肿胀明显为2 级；下肢周径较术前增粗2～4cm，略肿胀为1 级；下肢周径较手术前增粗＜2cm，基本正常为0 级。肿胀发生率为3 级例数、2 级例数及1 级例数之和除以总例数。

1.3.3 膝关节活动度 采用膝关节屈伸角度（range of mation，ROM）量表动态观察两组患者术后1、3、7、14 天时康复锻炼后的膝关节主动活动度。

1.3.4 膝关节功能 采用美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery keen score，HSS）对两组患者术前、术后1 周、术后2 周的膝关节功能进行评分。HSS 评分总分为100 分，包括疼痛30 分、功能22 分、肌力10 分、活动度18 分、稳定性10 分和屈曲畸形10 分这六部分。

1.3.5 日常生活能力 采用ADL 量表对两组患者的治疗前、治疗后的日常生活能力进行评价，包括进餐、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、用厕、床椅转移、平地走45 米、上下楼梯等10 项，程度分为独立、部分独立、需极大帮助、完全依赖四级。评分越高则患者的自理能力越强。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 15.0 统计软件，计量数据以mean±SD 表示，两组间比较采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS 疼痛评分比较 两组患者的VAS疼痛评分比较见表1。两组手术日VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后第1、3、5、7天VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后第14 天VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者VAS疼痛评分比较（分）

2.2 两组患者膝关节肿胀比较 两组患者的膝关节肿胀比较见表2。两组手术日膝关节肿胀发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后第1、3、5、7、14天膝关节肿胀发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者膝关节肿胀比较（n，%）

2.3 两组患者膝关节活动度比较 两组患者的膝关节主动活动度比较见表3。观察组患者术后相同时间点膝关节主动活动度ROM 增长较对照组快，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者的膝关节主动活动度比较（°）

2.4 两组患者膝关节功能比较 两组患者的膝关节功能比较见表4。两组术前HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周及2 周观察组HSS 评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者的膝关节功能比较（分）

2.5 两组患者日常生活能力比较 两组患者的日常生活能力比较见表5。两组患者治疗前ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后ADL 评分为（29.6±5.3）分，明显高于对照组的（21.1±4.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组患者的日常生活能力比较（分）

3 讨论

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种关节软骨出现退行性改变及骨质增生，致使关节被破坏及产生畸形的疾病。KOA 是一种常见病，多发于中老年人，调查显示，约50%的50 岁以上中老年人具有KOA 症状。随着人口老龄化的加剧，该病的发病率逐年增加。膝关节主要负责机体的负重和屈伸，支持人体站立时的全部重力，KOA 患者会出现膝关节受力不均，引起膝关节疼痛，患者的生活质量产生巨大影响。

全膝关节置换术（TKA）是目前常用的治疗KOA 的疗效确切的治疗方式之一，其主要用于改善患者的严重膝关节疼痛和矫正畸形以改善膝关节功能［2-3］，适用于经保守治疗无效的患者。临床发现，TKA 手术复杂，对人体损伤大［4］，患者常出现患侧下肢肿痛，症状明显且持续时间较长，严重影响了患者的切口愈合和后期康复训练［5］。这主要是由于术后患者的微循环遭到破坏［6］，甚至会引发深静脉血栓。

因此，减轻TKA 患者术后下肢疼痛成为亟待解决的问题。目前临床多采用常规消肿措施，如进行早期康复锻炼，主要包括主动训练，被动训练，股四头肌锻炼等干预方法［7-8］。主动训练即主动完成屈伸活动，被动训练多通过 CPM 辅助练习［9］。早期康复训练不仅恢复四头肌肌力，增加关节稳定性的同时降低对假体的磨损，还可促进血液循环，减少下肢静脉血栓的出现。 早期康复训练主要用于训练关节活动强度、增强肌力、尽快恢复膝关节功能［10-11］。其减少了关节囊挛缩率，配合CPM 机训练可避免关节黏连［12-13］，明显提高患者术后生活质量。应遵循以下原则：个体化、全面化、循序渐进化。早期康复训练虽效果明显，但依旧存在着患者依从性差、舒适度不佳等缺陷。肿胀在中医上属于“脉痹”“瘀血流注”“肿胀”等范畴［14］，是由于组织创伤导致的血瘀气滞，其中血瘀为本，水停为标。治疗血瘀证的常用腧穴有血海、阴陵泉、阳陵泉等［15］。温灸是中医常用外治疗法，在针刺的基础上借助艾条所传导的缓和热力刺激腧穴，达到行气活血、祛湿逐寒的功效。温针灸具有温通经络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结等作用［16］。研究表明，温针灸能增强机体免疫、加速细胞修复，还具有抗炎作用［17］。

本研究结果显示，术后第1、3、5、7 天观察组术后疼痛VAS 评分和膝关节肿胀发生率均明显低于对照组，提示TKA 术后在早期康复锻炼的基础上加用足温针灸干预可减轻疼痛，减少下肢肿胀发生率。本研究还考察了膝关节活动度和膝关节功能，结果表明，观察组患者术后相同时间点膝关节主动活动度ROM 增长较对照组快，且术后1 周及2 周观察组HSS 评分均明显高于对照组，提示联合温针灸可明显促进患者术后膝关节整体功能的恢复。日常生活能力是指从事每天必需的日常生活能力，可一定程度反映患者的生活质量水平。本研究中，采用ADL 量表评价了患者的治疗前后的日常生活能力，治疗后观察组ADL 评分明显高于对照组，说明早期康复锻炼联合温针灸能明显恢复患者的日常生活能力。

早期康复锻炼联合温针灸对全膝关节置换患者可减轻疼痛，减少下肢肿胀发生率，促进膝关节功能恢复，并能改善患者日常生活能力。