玻璃体注射手术针对不同类型糖尿病视网膜病变的 治疗效果比较

殷庆瑞，吴元分，卢发艳

（1. 重庆市巴南区人民医院眼科，重庆 401320；2.青岛市市立医院眼科，青岛 266000）

我国糖尿病患者数量日趋增高，作为糖尿病严重的并发症之一糖尿病视网膜病变的患病率也在逐年上升［1］。糖尿病视网膜病变（DR）是一种糖尿病性出现眼底病变的视网膜微血管疾病。临床上通过眼底荧光血光造影等技术对患者进行检查，根据是否出现视网膜新生血管将DR 分为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）［2］。目前糖尿病性视网膜病变的治疗方法主要有抗VEGF 玻璃体腔注药、玻璃体切除术及激光治疗等［3-5］。近年来，一些新型抗VEGF 药物例如阿柏西普、康柏西普、雷珠单抗等用于临床治疗，并有许多研究报道其在治疗糖尿病视网膜病变具有良好的疗效［6-8］。其中，阿柏西普已被报道在治疗黄斑水肿具有良好的疗效［9-10］。重度非增殖性糖尿病视网膜病变的特征主要在于出现421 改变且无增殖性视网膜病变。由于重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者发病时期视网膜改变，严重者可出现视网膜新生血管，转变为增殖性糖尿病视网膜病变。本研究通过比较玻璃体腔注射阿柏西普治疗重度非增殖性合并黄斑水肿及增殖性糖尿病性视网膜患者的黄斑中心厚度变化，探讨阿柏西普对于NPDR 合并ME 和PDR 在抑制黄斑中心增厚的疗效对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究选取2018 年1 月～2020 年8 月在本院诊断为重度非增殖性糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿或增殖性糖尿病视网膜病变患者且符合纳入与排除标准的50 例患者作为研究对象。其中重度非增殖性糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿患者为重度NPDR 合并ME 组，28 例28 眼；增殖性糖尿病视网膜病变患者为PDR 组，22 例22 眼。

1.2 纳入与排除标准 （1）符合中国糖尿病2 型诊断标准［11］；（2）经临床检查确定符合糖尿病视网膜病变的诊断标准［12］，并经相干光断层成像术、荧光素眼底血管造影等检查判断为重度非增殖性糖尿病性视网膜病变合并黄斑水肿患者（300μm ≤ 黄斑中心视网膜厚度CMT ≤ 500μm）；（3）经临床检查确定符合糖尿病视网膜病变的诊断标准［12］，并经相干光断层成像术、荧光素眼底血管造影等检查判断为增殖性糖尿病性视网膜病变，伴有黄斑水肿（300μm ≤ 黄斑中心视网膜厚度CMT ≤ 500μm；（4）排除因其他原因导致视网膜病变患者；（5）排除眼部感染及并发其他眼部疾病患者；（6）排除妊娠期患者；（7）排除其他机体重要器官严重病变及恶性肿瘤患者；（8）排除有心脑血管疾病病史患者。

经由患者本人及家属知情，每次进行注射手术前均签署知情同意书及手术告知书。本研究及所涉相关协议均已获得本院伦理委员会制定并批准。

1.3 治疗方法 各组患者均采取玻璃体腔内一次性药物注射治疗，给予阿柏西普0.05mL（40mg/mL，艾力雅，拜耳医药保健有限公司），1 次/月，持续治疗3 个月。所有注射均在无菌条件下进行。患者眼部进行局部麻醉后，给予广谱抗菌滴眼液。后用10%聚维酮碘消毒眼睑及周边部位，使用无菌开睑器对眼部进行杀菌冲洗等操作，指导患者视线移开注射部位，使用30 号针头通过切口插入深度约5-7mm，将针尖置于玻璃体腔内，轻轻注入药物。注药成功后给予广谱抗生素眼药水预防眼内炎。

1.4 观察指标 记录并比较NPDR 合并ME 组和PDR组患者治疗前及治疗后1、2、3 个月的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心视网膜厚度（central macular thickness，CMT）变化情况，及术后不良反应发生例数，并将所得数据给予统计学分析后得出结论。（1）BCVA 水平：依据ETDRS 视力表检查并记录两组患者治疗前及治疗后1、2、3 个月的BCVA 水平；（2）黄斑中心凹视网膜厚度CMT 水平：采用视网膜相干光断层成像术（optical coherence tomography，OCT）定量测量患者视网膜厚度；（3）术后不良反应发生率：记录患者连续接受3 个月玻璃体注射手术治疗后，发生术后眼压升高、玻璃体飞蚊症、玻璃体出血和视网膜脱离的例数，并计算其发生率。

1.5 统计学处理 数据均采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间行独立样本采用t 检验；计数资料以率（%）表示，组间行采用χ2检验。一般P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 两组患者的性别、发病部位、年龄、糖尿病病程及空腹血糖水平总体比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料

2.2 NPDR 合并M E 组和PDR 组最佳矫正视力BCVA 比较 治疗前NPDR 合并ME 组和PDR 组BCVA 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。玻璃体腔内注射阿柏西普治疗1、2、3 个月后，与治疗前进行比较，NPDR 合并ME 组和PDR 组的BCVA 水平均明显增加；在治疗3 个月后，NPDR 合并ME 组和PDR 组的BCVA水平同治疗前比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，治疗后1、2、3 个月NPDR 合并ME 组和PDR组BCVA 水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 NPDR合并ME组和PDR组BCVA水平比较

2.3 NPDR 合并ME 组和PDR 组黄斑中心厚度CMT比较 治疗前NPDR 合并ME 组和PDR 组CMT 水平差异无统计学意义（P＜0.05）。玻璃体腔内注射阿柏西普治疗1、2、3 个月后，与治疗前比较NPDR 合并ME 组和PDR 组的CMT 水平均明显降低。在治疗1、2 个月后，NPDR 合并ME 组的CMT 水平同治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；在治疗3 个月后，NPDR 合并ME 组的CMT 水平同治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。在治疗1 个月后，PDR 组的CMT 水平同治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在治疗2、3个月后，PDR 组的CMT 水平同治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。 组间比较，治疗后1 个月，NPDR合并ME 组和PDR 组的CMT 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在治疗2、3 个月后，NPDR 合并ME 组和PDR 组的CMT 水平比较差异均出现统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 NPDR合并ME组和PDR组CMT水平（μm）比较

2.4 NPDR 合并ME 组和PDR 组术后不良反应发生率比较 NPDR 合并ME 组和PDR 组在接受连续阿柏西普玻璃体注射手术后的3 个月内均有患者出现不良反应。其中NPDR 合并ME 组出现术后眼压升高1例，玻璃体飞蚊症 1 例，玻璃体出血1 例。PDR 组出现术后眼压升高1 例，玻璃体出血1 例。所有患者均未发生视网膜脱离的严重并发症。组间比较，NPDR 合并ME 组和PDR 组的不良反应总发生率无统计学意义（（P＞0.05），见表4。

表4 NPDR合并ME组和PDR组3个月内不良反应发生率比较（%）

3 讨论

糖尿病性视网膜病变作为糖尿病患者常见的并发症，严重损害了患者的视力健康。糖尿病视网膜病变根据其严重程度分为正常或轻微的NPDR、轻度及中度NPDR、重度NPDR、非高危PDR、高危PDR 等几类。其中重度NPDR 及PDR 常见并发黄斑水肿，部分患者由于未及时进行手术干预，重度NPDR 且出现视网膜新生血管转变为PDR 症状，后期治愈更尤为困难。目前临床上较常用的视网膜病变药物之一，阿柏西普，一类临床适应症较广的抗VEGF 药物［13］，其作用机理为进入患者体内后通过与血管内皮生长因子结合，抑制其与对应受体的结合和活化，从而起到相应的治疗效果。目前临床上，已有许多报道阿柏西普多同其他治疗方案联合治疗视网膜病变相关疾病并取得良好疗效。研究报道玻璃体腔注射阿柏西普联合激光光凝治疗视网膜大动脉瘤伴发黄斑水肿，发现阿柏西普可以有效控制视网膜大动脉瘤发展，短期内可迅速减轻黄斑水肿［14］。且有研究报道了阿柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿的长期随访观察，发现连续多次玻璃体注射阿柏西普起到良好疗效的同时具有较好的安全性［6］。同时，有研究报道了阿柏西普及雷珠单抗在治疗糖尿病黄斑水肿的疗效对比，发现二者作为抗VEGF 药物在减轻患者黄斑水肿、提高视力方便均表现出良好的疗效，且阿柏西普在降低患者黄斑中心凹视网膜厚度方面效果更显著［9］。因此，本研究通过比较玻璃体腔注射阿柏西普治疗重度NPDR 合并ME 和PDR 的疗效，证明阿柏西普在治疗重度NPDR 合并ME 的早期干预疗效，抑制重度NPDR 转变为PDR。

本研究结果发现NPDR 合并ME 组和PDR 组BCVA 水平在玻璃体腔内注射阿柏西普治疗1、2、3 个月后均有明显提高，患者黄斑中心视网膜厚度CMT 水平均有降低，说明阿柏西普对改善NPDR 患者和PDR患者的视力水平及抑制黄斑中心视网膜增厚均有良好的疗效。NPDR 患者在接受体腔注药治疗后的1、2 个月CMT 水平均有降低，但与治疗前水平差异不明显；在接受治疗后的3 个月CMT 水平表现出显著差异性。PDR 患者在接受注药治疗后的2、3 个月CMT 水平与治疗前比较明显降低，且有统计学意义，说明阿柏西普在降低PDR 患者CMT 水平疗效优于NPDR 患者。在本次治疗中，NPDR 合并ME 组和PDR 组患者均有发生不良反应，但不良反应总发生率无统计学意义。

综上所述，玻璃体腔注射阿柏西普在治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿和增殖性糖尿病视网膜病变均有一定的治疗效果，在抑制患者黄斑中心厚度方面，PDR 患者表现出的治疗效果优于NPDR患者。本研究证明阿柏西普在治疗重度NPDR 合并ME的早期干预治疗具有较好的疗效，可抑制重度NPDR转变为PDR，而对PDR 的治疗效果下降。一些研究报道发现某些细胞因子，例如血管内皮生长因子（VEGF）及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）在参与糖尿病性视网膜病变的进展中起着重要作用［15］。本实验结论背后的相关机制可以设计对应的分子生物学实验，例如研究患者体内细胞因子在治疗前后的变化进行下一步拓展研究。