凝血酶原时间是慢性乙型肝炎患者肝活检纤维化程度的独立危险因素

季媛媛 陈艳清 程琳 周海东

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者[1-2]。我国现有的慢性HBV感染者约9 300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2 000万例[3]。在慢性乙型肝炎患者的总体病程中，肝纤维化程度是判断患者是否进展至肝硬化的最直接指标。目前为止，判断肝脏纤维化程度的金标准为肝活检。但是，肝活检在国内较难开展为常规检查，所以本研究希望可以找到能够反映慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的常规指标，使患者在接受临床常规检查时引起重视，得到尽早干预和治疗。尽可能使患者避免在慢性病程中，尤其是无症状状态下逐渐进展至肝硬化。

资料与方法

一、研究对象

病例来自2013年11月至2019年12月的慢性乙型肝炎患者，均行肝活检。排除合并甲、丙、戊型病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、胆源性肝损伤、梗阻性黄疸，共86例。按肝活检纤维化程度分为肝纤维化较低组49例和肝纤维化较高组37例，较低组为对照组，较高组为试验组。慢性乙型肝炎诊断符合中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》标准[4]。

二、观察项目

收集患者年龄，性别，入院后24 h内血常规、肝功能、HBV血清学标志物、HBV DNA定量、凝血酶原时间、甲胎蛋白(AFP)、肝纤维化四项，患者的肝活检病理结果：炎症分级G和纤维化分期S。血常规采用流式细胞仪计数法(日本希森美康4000i全自动血液分析仪)；肝功能采用酶法(瑞士罗氏Modular-p800全自动生化分析仪)；凝血功能采用磁珠凝固法、光学法(法国思达高STA-R Evolution血凝分析仪)；HBV血清学标志物采用电化学发光法(美国雅培I2000电化学免疫分析仪)；HBV DNA定量采用实时荧光定量PCR法(美国应用生物系统公司7500实时荧光定量PCR仪)；甲胎蛋白采用电化学发光法(瑞士罗氏E601免疫分析仪)；肝纤维化指标采用化学发光法(中国深圳Maglumi2000全自动化学发光免疫分析仪)。其中，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)因为男女正常值范围不同，故以正常范围最大值(ULN)的倍数来表示。

三、研究方法

比较两组在各观察项目上有无差异；将有差异的指标作为变量行二元Logistic回归分析寻找危险因素；计算肝活检纤维化程度及其危险因素之间的线性关系。

四、统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。分类变量用卡方检验；连续变量以均值和标准差以及中位数和最小值-最大值表示，用Mann-WhitneyU检验；危险因素分析用二元Logistic回归；变量之间的线性关系行Spearman等级相关分析。P<0.05定义为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者临床资料与相关指标的对比

将两组患者的性别比行χ2检验，差异无统计学意义，χ2=0.741，P=0.389。其余指标行Mann-WhitneyU检验，结果显示两组在血常规的血小板计数(PLT)，HBeAg滴度，肝功能的谷氨酰转肽酶(γ-GT)、直接胆红素(DBil)、球蛋白(G)、白蛋白/球蛋白比率(A/G)、前白蛋白(PA)，凝血酶原时间(PT)，肝纤维化指标的透明质酸、层黏蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原这些指标方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

二、肝活检纤维化程度的危险因素分析

以肝活检纤维化程度为因变量，较低组赋值0，较高组赋值1。以可能的影响因素为自变量，包括PLT、HBeAg滴度、γ-GT、DBil、A/G、G、PA、PT、透明质酸、层黏蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅴ型胶原。然后行二元Logistic回归分析(进入和删除标准分别为0.05和0.10)，最后进入回归模型的变量是凝血酶原时间(P=0.001，OR=2.80，95%CI：1.53～ 5.10)。

三、凝血酶原时间与肝活检纤维化程度之间的线性关系分析

将凝血酶原时间和肝活检纤维化程度行Spearman等级相关分析，结果显示两者呈线性相关[相关系数(CC)0.404，P=0.000]。见图1。

表1 两组患者临床资料和相关指标的对比

图1 凝血酶原时间与肝活检纤维化程度之间的线性关系分析

肝活检是评估肝脏纤维化程度的金标准，但因其为有创性检查，国内患者接受程度较差。近10年以来FibroScan被认为是最接近肝活检的无创检查在临床开展，并已纳入国内外多个慢性乙型肝炎防治指南[5-6]。但我国各地区和各级医院的条件参差不齐，所以能接触FibroScan检查的机会有限。在常规指标中，之前我们有研究提示，乙型肝炎肝硬化代偿期患者的外周血小板计数和HBV血清标志物与肝活检的纤维化程度存在线性关系，但未分析到危险因素[7]。凝血酶原时间作为为诊断肝衰竭的重要指标[8]，有研究探讨过凝血酶原时间与肝活检纤维化程度的关系[9-10]，但少有研究发现凝血酶原时间为慢性乙型肝炎患者肝活检纤维化程度的危险因素。本研究筛选了慢性乙型肝炎患者最常规的一些临床资料和检验指标，通过统计分析最终确定，凝血酶原时间为预测肝脏纤维化程度的独立危险因素，且两者存在正相关的线性关系。其中临床上常用的血清学肝纤维化四项在两组对比中差异有统计学意义，但Logistic回归分析中未显示任何一项为肝活检纤维化程度升高的危险因素。这也和既往相关的研究一致，因其干扰因素众多，敏感性有余而特异性不足[11-12]，临床上一直主张将血清学肝纤维化四项指标的结果列为仅供参考。

鉴于样本量的关系，本研究未做截断值的统计分析。收集更多样本之后，通过统计分析可给出一个参考值。在临床工作中，当非重症的慢性乙型肝炎患者凝血酶原时间大于一定数值时，应建议尽快完成FibroScan或CT、MRI等影像学检查，以尽早明确是否存在肝硬化。对慢性乙型肝炎患者来说，在没有进展至失代偿期肝硬化之前，通过规范的抗病毒治疗，完全可以终止甚至逆转疾病进展。因此，常规指标反映肝脏纤维化程度有其一定的价值和意义，也是今后可以进行深入研究的一个方向。