老年人药物性肝损伤临床特点分析

袁玲 杨永耿 马颖才

药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)是药物及其代谢产物引起的肝损伤，是药物最常见、最严重的不良反应之一，同时也是临床上引起急性肝衰竭的常见原因[1]。老年人因患心脑血管等慢性疾病或多种疾病，需要长期或者联合用药，故老年人更容易发生DILI[2]。近年来，随着新药的逐渐出现、中草药及膳食补充剂的广泛应用，DILI发病率不断上升，研究显示[3]，在中国，每10万人中有23.8人患病。有报道[4]，我国老年人群中DILI占肝病比例高达20%，因急性肝病住院的老年患者中，40%为DILI，国外报道DILI患者中高达45%为老年患者[5]。本研究对我院2013年至2018年诊断DILI的247例住院患者进行回顾性分析，了解老年人与青年人DILI临床特点及预后，引起人们对老年人DILI的重视。

资料与方法

一、一般资料

2013年1月至2018年12月在我院诊断为DILI的247例住院患者，DILI诊断标准参照我国 2015 年药物性肝损伤诊治指南[6]，所有患者RUCAM评分[7]均大于3分。

二、研究方法

247例患者，年龄≥60岁为老年组，年龄<60岁为非老年组，收集患者的性别，年龄，可疑肝损伤药物，入院及出院谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)以及凝血酶原时间(PT)等实验室检查。

三、统计学处理

结 果

一、一般情况

247例诊断DILI患者中，老年组55例，其中男性24例，女性31例，两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，年龄60～86岁，平均(70.0±7.6)岁；非老年组192例，男性87例，女性105例，年龄18～59岁，平均(42.8±10.7)岁。

二、可疑药物种类

老年组55例患者中引起肝损伤的最常见药物是中药、抗生素和保健品，而非老年组组则是中药、抗生素、和藏药(表1)。老年组保健品和心血管类药物导致DILI发生的比例明显高于对照组(P<0.01)，而对照组藏药物引起的肝损伤则较老年组多见(P<0.05)。

三、临床分型与严重程度分级

老年组肝细胞型30例(60%)，胆汁淤积型10例(18.2%)，混合型15例(17.3%)，非老年组肝细胞型116例(60.4%)，胆汁淤积型41例(21.4%)，混合型35例(18.2%)，两组间比较无差异(χ2=2.16，P>0.05)。老年组1级20例(36.4%)，2级9例(16.4%)，3级10例(18.2%)，4级9例(16.4%)，5级7例(12.7%)，非老年组1级86例(44.8%)，2级20例(10.4%)，3级40例(20.8%)，4级40例(20.8%)，5级6例(3.1%)，两组间比较差异有统计学意义(χ2=10.06，P=0.04)。

四、临床症状、住院天数以及服药至发病间隔时间

临床多表现为恶心、呕吐，乏力，腹痛、腹胀等腹部不适，黄疸，有少数患者无症状(表2)，老年组临床表现为乏力的比例明显高于对照组(P<0.01)。

住院天数及服药至发病间隔时间两组间差异无统计学意义(P>0.05)

五、治疗前后实验室结果

治疗前ALT、白蛋白、PT、PT%以及AFP水平两组间比较差异均有统计学意义。(P<0．05)(表3)，治疗后ALT、ALP、TBil差异无统计学意义(P>0.05)。

六、预后

老年组好转48例(87.3%)，死亡7例(12.7%)，非老年组好转184例(95.8%)，死亡8例(4.2%)，老年组患者死亡比例明显高于对照组(χ2=4.09，P=0.04)。

讨 论

随着药物的广泛应用以及新药的不断开发，DILI已成为主要的肝损害疾病，据报道，有超过1 100种药物可能引起DILI[8]，常见引起肝损伤的药物有抗结核药、中药、抗生素、解热镇痛抗炎药、降糖药、神经系统用药、心血管系统用药以及消化系统用药等[9]，研究显示[10-11]，老年人因心血管系统用药、中药导致的DILI最为常见，其次为抗生素，本研究结果显示，老年患者排在前三位肝损伤药物为中药、抗生素和保健品，非老年患者前三位肝损伤药物为中药、抗生素和藏药，且老年组保健品和心血管类药物导致DILI发生的比例明显高于对照组，考虑与老年人合并心血管疾病较多有关，提示合并心血管疾病老年人用药时要检测肝功能，关注DILI的发生，非老年组藏药物引起的肝损伤则较老年组多见，可能与青海地区藏族人群较多有关，提示我们要关注藏药、蒙药等特殊种类药物所致DILI。

表1 两组可疑药物种类比较(例，%)

表2 两组临床症状比较

表3 两组治疗前实验室结果比较

伴随用药可能通过药物与药物之间的相互作用影响DILI的易感性，老年人因基础疾病较多、营养状况欠佳、肝脏退行性变、合并用药等多种原因，导致其更容易发生DILI，邵颖等[12]研究显示，老年人常见的临床表现为乏力、纳差，临床分型以胆汁淤积型更为常见，青年人多为肝细胞损伤型，而本研究提示老年患者与非老年患者两组之间临床分型无明显差异，但两组肝损伤严重程度有差异，老年患者更容易发生5级DILI。Bechmann等[13]报道 DILI 是引起急性肝衰竭主要的原因，病死率为 20%。本研究两组预后均较好，老年组死亡率为12.7%，非老年组死亡率为4.2%，提示老年患者更容易并发肝衰竭死亡。

综上所述，老年组和非老年组肝损伤药物均以中药最为常见，老年组涉及的主要为心血管系统用药，非老年组涉及的主要为藏药。老年组DILI严重程度以5级多见，主要临床表现为乏力，更容易出现ALT及AFP升高，而非老年组更多见低白蛋白、凝血功能差。老年组和非老年组 DILI 临床分型、住院天数以服药至发病间隔时间差异均无统计学意义。