超声引导针刀松解联合腰方颗粒治疗腰椎间盘突出症的临床研究

苑 韬,魏 巍, 宫云昭,姚啸生,张 焕

0 引言

近几年来，腰椎间盘突出症( Lumber disc herniation，LDH)的发病越来越年轻化，临床上主要表现为急、慢性的腰痛，下肢的放射痛，甚至麻木等[1-2]。其机制在于椎间盘纤维环破裂、髓核突出，导致刺激或压迫临近的神经根。目前，腰椎间盘突出症的治疗方法通常包括手术及非手术疗法[3]。大部分手术疗效较满意，但所造成的经济负担较重；保守治疗上，越来越多的患者选择口服中药治疗慢性的腰背痛，但效果因人而异，由于本病具有反复发作的特点，通过单一的保守治疗方法效果一般[4-5]。因此，本研究考察超声引导与传统解剖定位下针刀联合中药口服治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，从而为腰椎间盘突出症患者的中西医结合治疗提供可行性借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究收集2019年1-12月在我院骨伤科住院的60例患者的资料，采用随机数字表法选取30例腰椎间盘突出症患者为观察组，应用超声引导下对腰椎间盘突出节段选择性神经根阻滞并注射消炎镇痛液，同时行椎间孔外口针刀软组织松解术，其中男16例，女14例，年龄25～63岁，平均年龄(39.5±1.31)岁；另外随机选取30例患者，在传统解剖定位下行腰椎间盘突出节段选择性神经根阻滞及椎间孔外口针刀软组织松解术作为对照组，其中男15例，女15例，年龄26～62岁，平均年龄(38.7±1.32)岁。两组患者治疗后第1天均口服腰方颗粒，两组患者的年龄、性别等因素差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的一般资料(例)

1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》[6]：①腰部曾有劳损、外伤病史，曾有腰腿痛症状；②伴或者不伴有腰痛的下肢放射性疼痛。行走、站立后或者久坐加重；③脊柱活动功能轻度或重度受限，腰部存在椎旁深压痛点；④责任神经在下肢的支配区存在疼痛、麻木或有感觉障碍，责任神经支配肌肉出现肌力减弱或肌肉萎缩；Lasegue试验或加强阳性；⑤DR检查示病变椎间距减小，腰椎生理曲度改变，部分患者可见椎体边缘或椎间孔位置有骨赘的增生。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②经过系统的保守治疗后疗效欠佳的患者；③知情并同意接受神经阻滞及针刀治疗的患者。

1.4 排除标准 ①并发严重高血压、糖尿病等慢性疾病患者；②非退行性病变以及先天性椎管狭窄的患者；③凝血功能障碍的患者；④患有精神疾病的患者。

1.5 治疗方法 患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前心电图、血常规、出凝血时间等辅助检查基本正常，签署知情同意书后，入室常规开放上肢外周静脉通路，监测呼吸、血压、脉搏等生命体征，摆放俯卧体位，腹部下方垫枕，充分暴露腰部，0.5%碘伏原液消毒皮肤，铺无菌孔巾。根据下肢疼痛部位并结合腰椎X线、CT或MRI等医学影像学资料进行神经定位，治疗期间观察组使用西门子(型号：ACUSON P500)便携式彩色多普勒超声仪，采取矢状位切面技术将弧形低频凸阵超声探头(2～5 MHz)涂满耦合剂套上无菌保护套，置于患者腰部L3-L5棘突的位置上，先沿椎体纵轴定位突出节段部位，然后由脊柱正中线缓慢向患侧移动探头，依次可见椎板马头征以及关节突驼峰征和横突鱼叉征的超声图像，再将探头移向脊柱中线，直至关节突外侧缘与横突基底部交界处的神经根出口平面；如果神经根显示不清，可将探头旋转至90°，在腰部区域行腰椎突出节段横轴水平位扫描显示相应棘突“巫师征”的超声图像，在包括椎板和关节突及横突的切面内继续向尾侧水平移动探头直至横突消失。选择在探头外侧平面内穿刺进针至横突下缘，实时动态显示进针路径及针尖位置，当针尖到达横突间韧带腹侧高回声的神经根附近时，抽吸无血液及脑脊液回流后，在神经根周围注射消炎镇痛液(2%利多卡因5 ml+地塞米松 5 mg+甲钴胺0.5 mg+生理盐水稀释至10 ml)。每个椎间孔外口注射5 ml，注射治疗完成后，在超声直视下再用汉章牌I型2号针刀在椎间孔外口行软组织松解，注意防止误入腹腔损伤内脏，并避免进针过深引起神经根刺激症状，及刺入椎间孔引起椎管内注射等严重并发症。

对照组取俯卧位，按照解剖标志触诊定位，首先在体表定位双侧髂嵴最高点，两点连线与第4腰椎棘突水平，然后依计数第3和第5腰椎棘突，用紫色记号笔标记，在相应棘突水平中线旁开3 cm，垂直进针直至触及相应横突骨质，再调整进针角度越过横突下缘回抽无血液及脑脊液回流后，注射消炎镇痛液，每个治疗点注射剂量与观察组相同，同时进行软组织针刀松解。治疗 1 周后根据治疗效果决定是否再次治疗，每次治疗间隔时间为1周，每个疗程治疗1～4次。治疗结束后进行定期随访评估疗效。

两组患者均在针刀治疗后第1天即口服腰方颗粒，疗程1个月。药物组成:盐杜仲、狗脊、淫羊藿、酒白芍、伸筋草、徐长卿、牛膝、续断、威灵仙、炙甘草等。用法：1袋/次，日3次冲服。

1.6 疗效指标 ①疗效判定：根据国家中医药管理局《中医药病证诊断疗效标准》[6]。痊愈:无明显腰腿痛，直腿抬高阴性，恢复正常工作及生活；好转:腰部及下肢疼痛较前明显减轻，活动受限明显好转；无效:症状、体征均无改善。总有效率=(显效+有效) /总例数×100%。②参照 Oswestry (ODI)。③采用疼痛视觉模拟评定(VAS)评价治疗前、后的疼痛程度。④参照日本骨科协会 JOA 评分系统进行下腰痛评分。改善率=(治疗前评分值-治疗后评分值)/治疗前评分值×100%，临床痊愈为改善率≥75%，50%～70% 为显效，25%～50%为有效，<25%为无效。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组的治疗总有效率为96.67 %(29/30)，明显高于对照组80.00%(24/30)，见表2。

表2 两组患者治疗有效率比较(例)

2.2 两组患者Oswestry功能障碍指数比较 两组治疗前在ODI 评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组ODI评分均较治疗前有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组ODI 评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Oswestry 功能障碍指数

2.3 两组患者疼痛评分(VAS)比较 两组治疗结束后1～3个月，各时点 的VAS评分均降低；观察组的VAS评分均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者JOA评分比较 治疗前两组JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组 JOA评分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组相比，治疗结束后，观察组JOA评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者VAS疼痛评分比较(分)

表5 两组患者JOA评分比较(分)

3 讨论

腰椎间盘突出属于祖国医学腰痛病、痹病等病证范畴，无论是从《黄帝内经》的经典论述，还是历代医家的临床经验，大多数认为，其发病机制不外乎外伤与风寒湿等因素[7-9]。目前中医临床上也认为，腰椎间盘突出症的发病原因是由于肝肾亏虚，风寒湿邪气趁虚而侵入；或过劳；或多跌仆损伤[8-9]。现代医学认为，腰椎间盘突出是大部分腰腿痛的主要致病因素，临床上按照突出病理分型包括膨隆型、突出型和脱出型以及游离型。80%～90%腰椎间盘突出患者可以通过非手术治疗痊愈。

目前，由于日常生活习惯及工作压力等各种因素，腰椎间盘突出症发病率越来越高，且呈年轻化趋势，越来越多的患者寻求中医药治疗。腰方颗粒是宫云昭教授多年诊疗腰椎间盘突出症的经验方，本方中盐杜仲、狗脊、淫羊藿可补肝肾之阳，牛膝、续断补肝肾之阴；配伍酒白芍补气养阴、狗脊填补肾精，使得肝肾精血互生互化、阴阳调和；伸筋草辛、苦、温通，配伍威灵仙、徐长卿共奏祛风除湿，通络止痛，入肝通经络之效；炙甘草和中缓急、调和诸药。全方活血化瘀、补益肝肾，强筋壮骨之功显著，对针刀治疗后的腰椎间盘突出症患者有巩固疗效的作用。

在保证“以痛为腧” 的传统方法治疗效果的基础上，针刀松解操作治疗时的安全性逐渐成为临床关注的重点问题[10]。与X线、CT、MRI等医学影像学技术相比较，超声可视化技术具有操作方便、无辐射性、实时显像、费用经济的明显优势。注射治疗是慢性疼痛诊疗的基本技术，选择性神经根阻滞术(Selective nerve root block,SNRB )不同于椎旁神经阻滞，又称神经根浸润(Nerve root infiltration)，是一种对于各种原因导致的神经根性疼痛具有临床价值的诊断性微创治疗技术，其效果优于椎间孔硬膜外类固醇注射(Cervical transforaminal epidural steroid injection,TFESI)[11-12]。与传统开放手术相比，针刀软组织松解术具有廉、便、简、验的优点，在一定程度上，肌骨超声引导下的针刀闭合性手术甚至可以部分替代内窥镜微创手术[13-14]。鉴于腰椎间盘突出症的致病原因包括无菌性炎症刺激和周围神经卡压2种因素，采用注射治疗和针刀松解的中西医结合方法可以取得满意的治疗效果。水针刀技术可以在超声引导下一次完成注射治疗和针刀松解2种操作[15]，方便实用，一举两得。本临床观察通过在超声引导下选择性神经根阻滞及椎间孔外口针刀松解神经根周围瘢痕、黏连、挛缩的病变软组织，可以达到“通则不痛”的治疗目的。与盲探穿刺相比，利用低频超声实时引导针刀松解时，能清晰显示椎间孔及其周围神经根，从而可以有效避免重要血管和神经的副损伤，安全性高，治疗效果好[16]。

综上所述，超声引导下注射治疗和针刀松解的可视化技术配合口服中药腰方颗粒是一种治疗腰椎间盘突出症的有效手段，值得临床推广使用。