乳果糖、益肠通秘汤联合温灸疗法治疗慢传输型便秘脾肾阳虚证临床观察

潘 姣，孙光军，林爱珍，*

(1.湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430065;2.湖北省中医院 肛肠科，湖北 武汉 430065)

慢传输型便秘[1](Slow transit constipation，STC)是一种常见的慢性功能性便秘，主要由结肠推动力不足所致。结肠动力降低、结肠推动性蠕动收缩活动减少，导致粪便通过结肠时间延长，临床表现为排便次数少、排便费力、粪便干结等症状。以老年人和育龄期妇女多见，该病占所有功能性便秘的45.5%[2]。STC发病机制复杂，可能与肠道神经细胞改变或退变、肠道平滑肌异常及水通道蛋白的影响有关。此外，肠道菌群紊乱、排便习惯改变和精神心理因素可能加重STC的发病。本研究将乳果糖联合温灸疗法与用乳果糖、益肠通秘汤联合温灸疗法治疗进行对比，比较两组治疗前后临床症状积分、结肠传输功能及便秘疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2018年1月-2019年10月在湖北省中医院就诊的70例脾肾阳虚型STC患者随机分为对照组和实验组各35例。其中实验组男17例，女18 例；年龄40～79岁，平均年龄(62.72±11.16)岁；病程0.5～10年，平均病程(4.45±2.78)年。对照组男 23例，女12例；年龄45～78岁，平均年龄(63.24±10.65)岁；病程0.7～8年，平均病程(3.93±2.1)年。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 脾肾阳虚证依据《慢性便秘中医诊疗共识意见》[3]，主症：①大便干或不干，排出困难；②脉沉迟。次症：①腹中冷痛，得热则减；②小便清长；③四肢不温；④面色白；⑤舌淡苔白。

1.2.2 西医诊断标准 参照文献[4]：下列临床症状出现时间早于6个月，且近3个月符合以下标准(诊断标准数≥2项)：①至少25%的时间排便需努挣；②至少25%的时间排便质地干硬；③至少25%的时间排便有肛门直肠阻塞感；④至少25%的时间排便伴有不尽感；⑤至少25%的时间排便需手指协助排便；⑥每周自主排便次数<3次。

1.3 纳入标准

①符合上述中医、西医诊断标准；②结肠传输试验阳性；③年龄在40～75岁；④依从性好，配合度高者；⑤患者自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①肠道器质性病变患者；②严重心脑血管疾病，如高血压、冠心病等；③妊娠期或哺乳期患者；④精神分裂者；⑤药源性便秘；⑥过敏体质者。

1.5 方法

1.5.1 一般治疗 调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，每日喝水2 L；养成良好的排便习惯，采用蹲位排便姿势；加强有氧运动，进行适当锻炼。

1.5.2 对照组 患者在一般治疗基础上每日服用乳果糖口服溶液(进口药品注册证号：H20120387)，每日2次，每次10 mL，空腹口服，共服用30 d；药艾条(烟台爱心药业有限公司)取穴肾俞、关元、足三里施灸，1次/d，每次20 min，共治疗30 d。

1.5.3 实验组 在对照组基础上每日口服益肠通秘汤(肉苁蓉15 g、生白术20 g、枳实15 g、火麻仁15 g、怀牛膝10 g、当归15 g、制首乌10 g、升麻10 g、肉桂5 g、干姜10 g、黄芪10 g、炙甘草6 g)水煎服，煎至200 mL，早晚各服1次，共服用30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状评分 参考文献[5]制定评分标准：①排便费力：无，记0分；偶尔，记1分；时有，记2分；经常，记3分。②排便时间：<10 min，记0分；10～15 min，记1分；15～25 min，记2分；>25 min，记3分。③排便频率：1～2 d/次，记0分；3 d/次，记1分；4～5d /次，记2分；>5 d/次，记3分。④腹胀：无，记0分；偶尔，记1分；时有，记2分；经常，记3分。

1.6.2 粪便性状评分 粪便性状依据Bristol粪便分类标准[6]：Ⅰ型，坚果状硬球；Ⅱ型，硬结状腊肠样；Ⅲ型，腊肠样，表面有裂缝；Ⅳ型，表面光滑，柔软腊肠样；Ⅴ型，软团状；Ⅵ型，糊状便；Ⅶ型，水样便。Ⅰ型，记3分；Ⅱ型，记2分；Ⅲ型，记1分；Ⅳ～Ⅶ型，记0分。

1.6.3 结肠传输试验 两组患者治疗结束后3天行结肠传输试验。方法：嘱患者完整吞服胶囊钡剂20粒，分别于服药前、服药后24 h、48 h及72 h拍摄腹部平片。在此期间禁用促进胃肠蠕动药物及辅助排便的药物，清淡饮食，保持心情愉悦。结肠传输试验(+)诊断标准：服药后72 h拍摄腹部X线显示结肠内停留胶囊钡剂大于4粒(20%)以上。

1.7 疗效评定标准

有效率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前总积分×100%。有效率≥75%为疗效明显；50%≤有效率<75%为疗效较好；25%≤有效率<50%为疗效一般；有效率<25%为无效。总有效率=(疗效明显+疗效较好+疗效一般)例数/总例数×100%[7]。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床症状评分、粪便性状评分比较

两组患者治疗前粪便性状、临床症状积分差异均无统计学意义(P>0.05)；同组治疗前后患者临床表现差异具有统计学意义(P<0.05)，表明实验组、对照组用药均有利于改善患者的临床症状，且两组患者治疗后粪便性状、排便费力、排便时间、排便频率及腹胀情况评分对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后粪便性状、临床症状评分 分)

2.2 结肠传输功能比较

两组便秘患者治疗后，结肠传输实验结果差异无统计学意义(χ2=0.952，P=0.329>0.05)，两组患者治疗后结肠传输试验(-)结果显著高于同组治疗前，见表2。

表2 两组患者结肠传输试验结果比较 (n)

2.3 疗效比较

治疗后，实验组40%(14/35)疗效明显，45.7%(16/35)疗效较好，5.7%(2/35)疗效一般，8.5%(3/35)无效，总有效率为91.4%。对照组20%(7/35)疗效明显，34.2%(12/35)疗效较好，25.7%(9/35)疗效一般，20%(7/35)无效，总有效率为79.9%。两组治疗总有效率差异具有统计学意义(Mann-WhitneyU=398.5，Z=-2.646，P=0.008<0.05)。

3 讨论

慢传输型便秘是一种常见的功能性便秘，病程在6个月以上，由于发病机制复杂，药物治疗疗程较长，见效缓慢，患者依从性较差，且长期服用刺激性泻药会损害肠神经，严重影响患者生活质量。因此，寻求一种价格低廉、副作用低、疗效显著的治疗方式尤为重要。《医学入门》记载：“药之不及，针之不到，必须灸之。”温灸疗法是中国传统医术的瑰宝，古语云：“艾叶真火，可以回垂绝元阳”，艾灸肾俞、关元、足三里三穴，具有温阳补肾、提升元气、补益下焦的作用，同时兼顾人体正气，提高机体免疫力，壮一身之阳气。陈茜等[8]研究显示，实施艾灸疗法后试验组患者便秘治疗有效率、结肠传输试验结果、排便障碍结果均优于对照组患者。本研究中，两组患者治疗前后粪便性状、排便费力、排便时间、排便频率及腹胀情况均有改善(P<0.05)，表明温灸疗法对脾肾阳虚型STC患者有促进胃肠蠕动、改善胃肠功能的作用，疗效确切。

乳果糖作为一种人工合成的双糖，具有双糖的渗透活性，口服后在小肠内不被吸收，而以原型到达结肠。其渗透性使水和电解质保留于肠腔，在结肠中细菌将其分解成乳酸、醋酸等低分子有机酸，使肠道pH值降低，肠内酸性成分增多使得结肠内渗透压进一步升高，肠道内保留更多的水分，从而软化大便，产生导泻作用[9]，近年来广泛运用于功能性便秘的治疗。乳果糖[10]能为肠道微生物供能，促进双歧杆菌、乳酸菌等益生菌的生长，改善肠道菌群功能。

慢传输型便秘属于中医“便秘”“便结”“大便难”范畴，根据《慢性便秘中医诊疗共识意见》[3]，其中医证型分为肠道气滞证、肠道实热证、肺脾气虚证及脾肾阳虚证。笔者临床跟师诊治过程中发现脾肾阳虚型STC患者以中老年人居多，老年人体内阳气虚弱，气化推动功能不足，无以运行肠道糟粕，使大便停滞肠内。李东垣认为便秘病位在肾、大肠，肾主水，司二便，《脾胃论》[11]中提出“夫脾胃不足……阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分”，由此可见便秘与脾肾两脏关系密切。益肠通秘汤是林爱珍教授多年临证经验方，此方由济川煎与补中益气汤加减化裁而来，药物组成：肉苁蓉、生白术、枳实、火麻仁、怀牛膝、当归、制首乌、升麻、肉桂、干姜、黄芪、炙甘草。方中君药肉苁蓉暖肾润肠，现代药理研究表明[12]，其通便作用主要依赖于半乳糖醇，能增强结肠收缩幅度，调整胃肠激素水平，增强肠蠕动，促进排便。臣药生白术归脾、胃经，功专运脾通便。生白术可明显改善STC模型大鼠便秘症状，增加大便含水量，提高炭末推进率，增强肠道传输功能[13]。火麻仁、当归润肠通便，黄芪补气健脾。黄芪当归合用可以收缩胃肠道纵行肌和环行肌，刺激胃肠壁内神经元去极化，使得胃肠道平滑肌的收缩和胃肠液分泌增强，减轻便秘症状[14]。佐以制首乌、怀牛膝补肝肾、强筋骨；升麻辅助黄芪升提清阳之气，协理气而降浊；枳实破气消积，其中枳实挥发油可以促进肠道运动；肉桂补火助阳，散脏腑沉积之寒，干姜味辛、性热，与肉桂相伍增强温阳散寒之力；炙甘草调和诸药，为使药。结合方药来源及相关文献分析，益肠通秘汤可能通过调节水通道蛋白中cAMP-PKA信号通路降低AQP3和AQP4的蛋白含量[15]，纠正肠道水液代谢紊乱及抗炎、抗氧化、调节肠道菌群和神经递质，从而促进肠道运动，改善老年功能性便秘症状[16]。

综上所述，用乳果糖、益肠通秘汤联合温灸疗法对慢传输型便秘脾肾阳虚型患者进行治疗，疗效显著，有利于改善患者结肠传输功能，临床应用价值确切。但是本研究有不足之处：样本量少，实验结果缺乏大数据支撑，远期应用价值有待临床验证。