“怪三针”联合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑梗死后失眠临床观察

梁 宁，龙安国

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学附属常德医院 针灸推拿康复科，湖南 常德415000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所有病例均为2018年12月-2019年12月于湖南中医药大学附属常德医院针灸推拿康复科住院治疗的脑梗死后伴有严重失眠症状的患者，共58例，予以知情告知后签署知情同意书，随机分为观察组与对照组各29例。两组患者中年龄最小为37岁，最大为62岁；病程最短1个月，最长5个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第 3 版)》[7](CCMD-3)的相关诊断标准；符合各类脑血管疾病诊断要点中脑梗死的诊断标准[8]；不寐及中风的中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[9]；②匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)总体评分>8 分；③自愿参加并能配合完成试验者。

1.2.2 排除标准 ①由于脑部外伤、肿瘤等引起的继发性脑梗死患者；②合并严重的认知障碍或语言表达障碍，而无法进行正常交流者；③合并重要脏器的严重障碍、病变，或全身凝血功能严重障碍者；④治疗期间应用其他干预睡眠方案者。

1.2.3 剔除与脱落标准 ①不配合本研究的治疗方案，依从性不好者；②在治疗过程中出现严重并发症，甚至再发脑卒中者，或晕针严重、不宜继续本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 选择怪三针穴配合镇静穴治疗，选穴：①正会穴及旁穴：在头顶之正中央，即十四经百会穴及周围前、左、右旁开1.5寸，共四穴(倒马针法，董氏奇穴特殊针法，在主治穴位附近取若干同经穴位，以增强疗效)；②鼻翼穴(左)：左侧鼻翼上端之沟陷中；③次白穴(右)：手背朝上，第三指(中指)与第四指结合处后五分，握拳取穴；④镇静穴：在眉心处，即十四经印堂穴。操作方法：采用华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)0.35 mm×25 mm快速进针，正会穴及旁穴直刺0.1～0.2寸，将针轻微刺入穴位即可，切忌提插捻转。鼻翼穴平刺0.2～0.3寸。次白穴采用垂直皮肤针刺深0.5寸。镇静穴平刺0.5寸。留针45 min，1次/d，每周5次，连续治疗4周。同时予柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，药味组方：柴胡15 g，黄芩12 g，人参9 g，半夏9 g，生姜9 g，大枣9 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，磁石15 g，桂枝(去皮)12 g，茯苓12 g，大黄9 g。以上诸药，水煎服，100 mL/次，2次/d，连续服用4周。

1.3.2 对照组 给予艾司唑仑片(1 mg×24片，北海阳光药业有限公司，国药准字 H45021556)，1～2 mg /次，1次/d，于每晚睡前1～2 h服用，共服用4周。治疗期间，两组患者均接受常规脑卒中后相关治疗、锻炼及护理，并接受饮食指导。

1.4 观测指标与疗效评定

1.4.1 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行睡眠情况的问卷评估，患者对睡眠情况进行自我评分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、服用助眠药物情况，以及睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍等 7 项内容，每项评分0～3 分。0分为很好，1分为较好，2分为较差，3分为很差。在本次治疗前、治疗结束时以及治疗结束后 4 周分别记录每位患者各项内容的评分及总分，分值越高，代表失眠越严重。

1.4.2 汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 分别用24 项 HAMD 抑郁量表评测患者抑郁症状程度，HAMD评分<8分为无抑郁；8 分≤HAMD评分<17分为可能有抑郁；20 分≤HAMD评分<30 分为轻度或中度抑郁；HAMD评分≥30 分为重度抑郁。分别于治疗前后患者自我评价。

1.4.3 参照标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]进行疗效评定：近期疗效：痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h 以上，入睡时间30 min以内，睡眠深沉不易醒，觉醒后精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间增加不足3 h；无效：治疗后失眠无改善或加重。有效率 =(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。远期疗效：标准同上。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PSQI总评分比较

两组患者经4周治疗后，失眠症状均有不同程度改善，与治疗前情况比较均有统计学意义(P<0.05)，且观察组改善程度明显优于对照组(P<0.05)；治疗结束后4周时随访，观察组与治疗结束时PSQI总分比较均无统计学意义(P>0.05)，而对照组与治疗结束时比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PSQI评分比较 分)

2.2 两组患者治疗前后HAMD比较

两组患者治疗前HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表 3。

表3 两组患者HAMD评分比较 分)

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗4周结束时，观察组总有效率高于对照组，治疗结束后4周回访，观察组的远期总有效率明显高于对照组。见表4。

表4 两组患者疗效比较 (n)

3 讨论

脑卒中，属中医“中风”范畴，多因心肝肾等单个或多个脏腑功能失调，气血亏虚，在情绪激动、过度劳累或饮酒饱食等诱发下，机体出现气血逆乱、阴阳失调而发为此病。失眠属中医“不寐”范畴，多为长期情绪抑郁、过度劳累、思虑过重或久病体虚等原因而引起脏腑功能失调，影响气血正常运行，阴阳失于调和所致。而中风后不寐则可视为二者相合，病机属脏腑阴阳失调。临床根据中风与不寐主要症状的不同分为多种复杂证型，但其治疗原则不外补虚泻实，调整脏腑阴阳[11]。中医对中风后不寐认识充分而全面，治疗手段丰富，疗效显著。钟林晓[12]采用中医针灸疗法治疗中风后失眠有效率达95.5%，与对照组药物治疗有效率79.6%相比，差异有统计学意义(P<0.05)，针灸疗法效果显著。唐旻忠等[13]报道了柴合助眠汤联合百乐眠胶囊可改善失眠患者脑中神经递质水平，使血清多巴胺降低，使5-羟色胺、γ-氨基丁酸水平升高，从而改善失眠患者睡眠质量。杨云涛等[14]采用针刺、推拿配合中药脑卒中后失眠症，有效率达 95.8%，远高于针灸推拿组的83.3%及西药组的58.3%，针药合用对治疗脑梗死后失眠的效果显著。

“董氏奇穴”针法为董景昌先生始创，其穴位密布于头面、胸腹、腰背、四肢等周身各处，共分为十二区，系统井然，有不同于传统十四经穴的独特经络系统。其中，部分穴位与十四经穴位置一致，但功用各异。“怪三针”由天津针灸名家胡光所创，包含董氏奇穴之正会穴(及正会穴前、左、右旁开1.5寸各一穴，共计四穴)，鼻翼(左)，次白(右)。正会穴即十四经穴之百会穴，又名三阳五会，意为“五脏六腑奇经三阳百脉之所会”，位于头顶的正中线与双耳尖连线的交点处，归属有“阳脉之海”之称的督脉，《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。”可见脑与督脉关系紧密，而百会穴又位于巅顶，是调节大脑功能的主要穴位，脑是元神之府、髓之海，统领脏腑经络活动。头为诸阳之会，周身经脉的阳气皆汇聚于此，为人体阳气最盛之地。因此，针刺正会穴可通达阴阳各经脉及周身腧穴，可有效改善机体阴阳失调。其主治病证如《针灸大成 》所云：“主头风中风，言语赛涩，口襟不开，偏风半身不遂……百病皆治。”鼻翼穴在鼻翼旁，“肺开窍于鼻”，针刺鼻翼穴使肺系得以通利，又“肺主一身之气”，故本穴补气、理气之效尤佳，使五脏六腑气机调达，有助于人体阴阳平衡。次白穴位于心包经与三焦经之间，《医学真传》云：“三焦者，上、中、下少阳之气所主也。”历代医家皆重视三焦，以之为人体一身气机升降的重要途径，调控全身上下脏腑经络之气机。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”阴阳失调，心神失养，则夜不能寐，故针刺本穴可畅三焦、养心神。临床上用正会穴治疗神志病多配伍镇静穴，即十四经穴之印堂穴，与百会穴同属督脉，位于面部眉心处，“腧穴所在，主治所及”，故具有镇静安神、醒脑通窍的作用。邱艳明等[15]观察了电针针刺百会、印堂穴对抑郁模型大鼠的脑内各单胺类神经递质的影响，结果显示，针刺百会、印堂穴可使模型大鼠下丘脑内5-羟色胺(5-HT)的含量增加。5-羟色胺为合成褪黑素的重要成分，褪黑素已被大量研究证明可以调节人体生物钟，且具有稳定及重建人体生物节律的作用[16]。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，方中以柴胡、黄芩为君，柴胡和解少阳、疏肝解郁。而苦寒之黄芩长于清热解毒，二药合用，疏肝郁、清郁火，使肝胆气机调达通畅，故患者精神狂躁难入睡，气郁症状自除[17]。半夏化痰燥湿，人参益气健脾，配合大枣、生姜通津液，使痰生无源，共为臣药。龙骨、牡蛎、磁石重镇安神、止烦除惊。茯苓利小便以通津液，且茯苓所含的乙酰茯苓酸有抗焦虑抑郁的药理作用，可改善睡眠，共为佐药。大黄通腑泄热，辅以通阳化气之桂枝，共祛周身错杂之邪，同为使药[18]。在脑梗死后失眠治疗中，柴胡加龙骨牡蛎汤能起到调畅气机、镇静安神的作用，治疗效果显著。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为96.55%，对照组为 82.76%。本研究结果提示，“怪三针”联合柴胡加龙骨牡蛎汤可明显改善脑梗死后失眠症状，可改善患者不良情绪，患者依从性好，值得临床推广应用。