右美托咪定在宫腹腔镜联合手术中的应用效果

韩 雷

北京市中西医结合医院麻醉科，北京 100039

宫腹腔镜联合手术多用于治疗妇产科的子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管阻塞、卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫间隔等疾病[2]，这类微创手术具有创伤小、恢复快等优势，但术后仍然会出现不同程度的疼痛。选用适宜的术后镇痛药物及方法，能缓解术后疼痛、提升患者满意度。阿片类药物的镇痛作用强，作为术后常用的镇痛药物，无器官毒性，无封顶效应[3]，应用时应遵循“能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应”的原则。阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛，以减少或避免阿片类药物的应用。舒芬太尼[4]的镇痛效果强，为芬太尼的5～10 倍，作用时间持久，但其不良反应也随着剂量的增加而表现为：呼吸抑制、恶心、呕吐、耐受；身体依赖和精神依赖；使临床应用受到限制。右美托咪定[5]是一种高选择性中枢α2受体激动剂，可阻断中枢交感反应，可减轻阿片类药物引起的肌僵，减轻术后寒战，具有镇静、镇痛和抗焦虑等效果。右美托咪定[6]的作用是通过激动中枢蓝斑区域的突触前膜α2受体，使蓝斑区神经元出现超极化，导致蓝斑区到视前区的神经投射抑制性输出减弱，而使视前区释放更多的抑制性神经递质，来抑制中脑、脑桥以及下丘脑的觉醒中心，从而引发出自然睡眠，临床安全性较高。右美托咪定[7]的镇静作用是通过激动蓝斑区突触前膜α2受体，减少去甲肾上腺素的释放，而降低了蓝斑区到基底前脑、丘脑的层内核和皮质的兴奋性输出，从而减弱了丘脑皮层连接而产生的。本研究将右美托咪定用于宫腹腔镜联合手术的术后镇痛，旨在观察其镇痛效果及不良反应的发生情况，为临床使用提供参考和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月在北京市中西医结合医院行宫腹腔镜联合手术的60 例患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为两组，每组各30 例。观察组患者，年龄25～55 岁，平均（41.5±8.7）岁；体重45～64 kg，平均（52.5±7.53）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级12 例。对照组患者，年龄26～56 岁，平均（42.7±8.5）岁；体重47～65 kg，平均（53.01±8.30）kg；ASA 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级14 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者的ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；②患者对研究的内容知情，患者均签署知情同意书，本研究经北京市中西医结合医院医学伦理委员会批准。排除标准：①患者的口咽部解剖异常、咽喉部炎症；②患者合并严重呼吸系统、心血管系统疾病及严重肝肾功能异常；③患者长期使用阿片类或安定类药。

两组患者的麻醉管理及数据收集都由同1 名麻醉医师及其助手完成，术后访视人员对镇痛泵内药物配置及患者分组不知情。

1.2 方法

患者术前常规禁食水，无术前用药，入手术室常规监测无创血压（NBP）、心率（HR）、心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、和脑双频指数（BIS），诱导用咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20170702）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号91A05101）0.2 μg/kg，异丙酚（西安力邦制药有限公司，生产批号11810222）2.0 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号181012）0.6 mg/kg麻醉诱导。气管插管行机械通气，机械通气参数：VT 8 mL/kg，RR 12 次/min，吸呼比1∶2，术中维持PETCO235～45 mmHg，术中持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号90A05221）0.1～0.25 μg/（kg·min）维持麻醉，BIS 在40～60，间断追加舒芬太尼及罗库溴铵。术中使用电视腹腔镜及宫腔镜，膨宫液为0.9%氯化钠冲洗液，膨宫压力为80～110 mmHg，腹腔镜二氧化碳气腹压力为14 mmHg。取膀胱截石位头低臀高位。

手术顺利，术毕患者清醒、拔管，离开手术室前接术后镇痛泵，进行患者自控镇痛（PCA）。对照组泵内给予舒芬太尼100 μg、昂丹司琼（宁波天衡制药有限公司，生产批号190503A02）8 mg 加生理盐水配成100 mL，静脉泵注，泵注速度为2 mL/h。观察组镇痛泵在这些药物的基础上加入右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，生产批号19021631）200 μg，，即舒芬太尼100 μg、右美托咪定200 μg、昂丹司琼8 mg 与0.9%生理盐水配制成100 mL，用于患者术后镇痛，其泵注速度等设置均与对照组一致。

PCA 是一种由患者根据自身疼痛的剧烈疼痛而自己控制给予医师预设剂量镇痛药液的镇痛方法。PCA 是目前术后镇痛最常用和最理想的方法。适用于术后中到重度疼痛，其优点主要为：①给药及时起效快； ②用较少量的镇痛药而获得较好的止痛效果，血药浓度保持相对稳定；③有效的减少药代动力学和药效动力学的个体间差异；④使患者自主、积极参与到对自己的治疗之中，增强信心和增加依从性，有益于康复。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的镇痛效果、镇静效果及不良反应发生情况。

①镇痛效果：在术后48 h 内分别选取几个时间点（术后2、6、12、24、48 h）对患者的疼痛情况进行观察，并记录各观察指标。本研究采用视觉模拟量表（VAS）评分以简单的数字进行评估，“0”分为无痛，“10”分为最痛，“1～3”分为轻度疼痛，“4～7”分为中度疼痛，“7”分以上为重度疼痛。原则上，3 分以下无需追加镇痛药物，超过4 分者，需要口服泰诺宁片改善镇痛效果[8]。②镇静效果：同时观察各时点（术后2、6、12、24、48 h）患者的镇静情况。采用Ramsay 评分评估，1 分表示烦躁不安；2 分表示安静合作；3 分表示嗜睡；4 分表示睡眠能唤醒；5 分表示深度睡眠[9]。③对两组患者镇痛泵使用时的恶心呕吐、辅助镇痛药物、呼吸抑制等不良反应情况进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较

观察组患者术后2、6、12、24、48 h 的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后48 h 的VAS 评分低于本组术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患术后24、48 h 的VAS评分低于本组术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

与对照组同期比较，*P＜0.05；与本组术后2 h 比较，#P＜0.05

组别 例数 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组对照组30 30 2.01±0.70*2.82±0.85 2.12±0.79*2.75±0.80 1.92±0.65*2.58±0.75 1.87±0.55*2.02±0.73#1.72±0.60*#1.81±0.63#

2.2 两组患者术后不同时间点镇静Ramsay 评分的比较

观察组患者术后2、6、12、24、48 h 的Ramsay 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后6、12、24、48 h 的Ramsay 评分与本组术后2 h比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者术后不同时间点镇静Ramsay 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者术后不同时间点镇静Ramsay 评分的比较（分，±s）

与对照组同期比较，*P＜0.05

组别 例数 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组对照组30 30 2.71±0.52*1.80±0.48 2.55±0.45*1.70±0.43 2.58±0.65*1.58±0.40 2.53±0.62*1.61±0.50 2.52±0.61*1.51±0.43

2.3 两组患者镇痛后不良反应发生情况的比较

观察组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者的恶心呕吐、辅助镇痛药物、呼吸抑制发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

宫腹腔镜联合手术扩大了宫腔镜手术的范围，常用于严重的宫腔粘连分离、多发或体积较大的黏膜下子宫肌瘤切除、困难的宫腔异物取出等。此类疾病单独应用宫腔镜因视野狭窄，手术风险极大，如有腹腔镜监测可规避一些可能发生的手术并发症，及时补救手术意外[10]。

术后疼痛是手术所造成的组织损伤后一种复杂的生理和行为上的反应，以及情感上的一种不愉快的经历。它是手术后即刻发生的急性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛[11]。近年来微创理念在国内不断推行，各项微创技术逐步成熟，术后疼痛可能增加术后并发症发生率，从而影响术后恢复。积极有效的术后镇痛可减轻患者痛苦并促进康复[12]。舒芬太尼是μ1受体激动剂，具有高的选择性和特异性是强效的阿片类镇痛药物，镇痛作用比芬太尼强，起效更快，镇静效果较好[13]。但其剂量依懒性的镇痛效果会产生恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。单一的镇痛药物和方式难以达到满意镇痛效果，多模式镇痛[14]是将多种不同机制的镇痛药物和方法联合应用，使其发挥最佳镇痛效应，降低辅助镇痛药的需求，减少镇痛药相关的不良反应，是减少单种药物或方法引起的不良反应的最有效镇痛策略。右美托咪定[15]是一种选择性α2-受体激动剂，它比可乐的α2-受体选择性更强，产生剂量依赖的镇静和抗焦虑效应且安全性较高，不会产生呼吸抑制。右美托咪定[16]还有一定程度的镇痛作用，在更大剂量时，它的选择性会消失，也会激动α1-受体抑制交感活性、稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉药物及阿片类镇痛药物用量和抗寒颤等作用[17]。

有研究显示，术后自控镇痛泵中添加右美托咪定，可减少患者按压自控镇痛泵，术后恶心呕吐发生率明显降低，右美托咪用于术后镇痛效果有很好的效果和安全性[18]。众所周知，全身麻醉患者在术中持续泵注瑞芬太尼，术后停药有的会出现痛觉敏化现象[19]，会对术后镇痛带来困难，因此为患者提供完善的术后镇痛药物和方式显得十分必要。有研究表明，右美托咪定能降低介导疼痛传递的神经递质SP 水平，从而达到抑制SP 介导的中枢敏化现象[20]，减轻患者术后疼痛，起到预防瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏现象。

本研究结果显示，观察组患者术后2、6、12、24、48 h 的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）； 观察组患者术后2、6、12、24、48 h 的Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的恶心呕吐、辅助镇痛药物、呼吸抑制发生率及不良反应总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示加入右美托咪定用于术后镇痛泵能产生更好的镇痛镇静效果，且安全性较高。

综上所述，宫腹腔镜联合手术患者，术后镇痛辅助右美托咪定比单纯使用舒芬太尼镇痛效果更好，不良反应发生更少，临床值得推广。