超声引导下竖脊肌平面阻滞与椎板后阻滞在腰椎手术中的临床应用效果比较

邹佳芮 霍晓蓓 康鸿哲

大连市中心医院麻醉科，辽宁大连 116033

脊柱外科手术创伤大，术后疼痛明显，故针对脊柱外科手术患者做好有效的术后疼痛管理，对促进患者术后早期康复、提高手术治疗效果有重要意义[1]。以往针对脊柱外科手术，多实施静脉自控镇痛，但患者大剂量应用阿片类受体激动剂，可能导致术后恶心呕吐、头晕、便秘等不适[2]，甚至无法耐受而停止药物泵注[3]。随着超声可视化引导技术在临床中的广泛应用，以及脊柱相关神经支配的解剖深入[4]，超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞、椎旁阻滞以及椎板后阻滞等均得以应用于临床[5]。通过超声精确定位，显著提高穿刺成功率，有效避开椎旁间隙、肋间隙及硬膜外等重要组织，从而确保穿刺安全性[6]。以往针对脊柱外科手术常用的神经阻滞包括脊肌平面阻滞和椎板后阻滞等，其均能有效的阻滞脊神经后支，起到一定镇痛效果[7]。但鉴于药液扩散范围不同，其所发挥的临床效果有一定差异，故本研究选取大连市中心医院收治的80 例腰椎手术患者作为研究对象，主要探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞与椎板后阻滞在脊椎外科手术围术期的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月～2020年5月大连市中心医院收治的80 例腰椎手术患者作为研究对象。按照随机数字表法将其分为两组，每组各40 例。观察组中，男28 例，女12 例；年龄22～60 岁，平均（45.6±2.8）岁；病变类型：骨折者18 例，椎管狭窄者20 例，肿瘤者2例；病程2 周～3年，平均（13.4±1.2）个月。对照组中，男27例，女13 例；年龄22～60 岁，平均（45.7±2.7）岁；病变类型：骨折者19 例，椎管狭窄者18 例，肿瘤者3 例；病程2 周～3年，平均（13.5±1.1）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经大连市中心医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况，入组前签署入组同意书。

纳入标准：①患者术前存在明确腰背痛史；②患者伴有神经根放射症状； ③患者体格检查提示直腿抬高试验和（或）加强试验阳性；④患者股神经牵拉试验阳性；⑤患者结合影像学检查确诊；⑥患者签署手术及麻醉同意书； ⑦患者精神状况正常。排除标准： ①患者生命体征不平稳； ②患者对使用药物过敏；③患者全身重要脏器功能障碍；④既往腰椎手术史者；⑤入组前7 d 曾应用镇痛相关治疗者；⑥患者患有精神疾病等。

1.2 方法

所有患者均先实施硬膜外穿刺麻醉，给与0.33%罗哌卡因（阿斯利康公司，生产批号：20180625，规格：100 mg/10 mL）5 mL。随后，观察组患者实施双侧竖脊肌平面阻滞，对照组患者实施椎板后阻滞。

观察组实施手术入路侧竖脊肌平面阻滞，具体内容：术中使用低频探头，平面应用内技术穿刺，操作时将探头放置于背部旁正中线，通过肋骨定位结合骶椎定位法确定拟定穿刺平面，穿刺时针尖以45°角置入第1 腰椎旁L1竖脊肌平面，注入0.2%罗哌卡因30 mL，观察药液扩散至手术节段横突后表面提示阻滞成功。

对照组实施椎板后阻滞，具体内容：同样使用低频探头，应用平面内技术进行穿刺，穿刺针达到手术节段椎板后表面，注射0.2%罗哌卡因30 mL，观察局麻药沿椎板头尾扩散提示阻滞成功。

以上所有操作均有具有主治及以上职称麻醉医师完成，以便排除两组麻醉人员影响，避免对结果造成的影响。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者手术切皮时的疼痛介质水平。疼痛介质主要检测：5-羟色胺（5-HT）和P 物质（P）。5-HT采用放射免疫法检测，成人正常值39～361 mg/L，P 采用放射免疫法检测，成人正常值为70～300 pmol/L。比较两组患者手术切皮时的抗氧化物质及炎症介质水平变化情况。抗氧化物质主要检测超氧化物歧化酶（SOD，37℃酶速率法，成人正常值为242～620 U/L），炎症因子主要检测白细胞介素-6（IL-6，成人正常值18～26 ng/L）。比较两组患者术后不同时间点的疼痛数字量表（NRS）评分。疼痛NRS 评分以0～10 数字表示，数字越大，提示患者的疼痛程度越明显。疼痛NRS评分4 分及以下为轻微疼痛或无痛，属于临床可接受标准；比较两组患者的不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头晕、局麻药中毒和肺不张。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点计量资料比较采用重复测量的方差分析，组内两两比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术切皮时疼痛介质水平的比较

手术切皮时，观察组患者的5-HT 和P 物质水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术切皮时疼痛介质水平的比较（±s）

表1 两组患者手术切皮时疼痛介质水平的比较（±s）

组别 5-HT（ng/mL） P（pmol/L）观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值241.7±20.8 418.3±11.8 20.259 0.000 136.9±7.1 371.1±18.2 33.894 0.000

2.2 两组患者手术切皮时抗氧化物质及炎症介质水平的比较

观察组患者手术切皮时的SOD 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者手术切皮时的IL-6 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术切皮时抗氧化物质及炎症介质水平的比较（±s）

表2 两组患者手术切皮时抗氧化物质及炎症介质水平的比较（±s）

组别 SOD（U/L） IL-6（ng/L）观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值500.7±32.3 138.8±16.2 29.852 0.000 19.2±0.9 37.4±1.8 13.736 0.000

2.3 两组患者术后不同时间点疼痛NRS 评分的比较

两组患者组内不同时间点的疼痛NRS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后12、24 h的疼痛NRS 评分低于术后6 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后6、12、24 h 的疼痛NRS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后不同时间点疼痛NRS 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者术后不同时间点疼痛NRS 评分的比较（分，±s）

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h F 值 P 值 t 术后12 h 与P 术后术后6 h 比较值术后6 h观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值3.6±0.3 4.9±0.4 16.444 0.000 3.1±0.1 3.4±0.2 8.485 0.000 2.1±0.2 3.3±0.4 16.971 0.000 13.362 6.013 0.000 0.000 10.000 21.213 0.0 0.0?12 h 与t 术后24 h 与P 术后24 h 与 比较值术后6 h 比较值术后6 h 比较值00 00 26.312 17.889 0.000 0.000

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

观察组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

围术期有效的疼痛管理，对提高患者舒适度和满意度，确保手术治疗效果，改善预后有重要意义[8]。针对脊柱外科手术术后镇痛治疗上，以往常用的有静脉自控镇痛、椎管内镇痛等，随着超声引导技术的应用推广，超声引导下局部神经阻滞得以应用于临床[9]。竖脊肌平面阻滞与椎板后阻滞是目前针对脊柱外科围术期疼痛管理最常用的神经阻滞方法[10]。理论上两种阻滞方法，其药物均通过胸腰筋膜扩散，以阻滞脊神经后支，进而提供镇痛效果[11]。且有研究提示[12]，单次竖脊肌平面阻滞与椎板后注射，其与椎旁神经或神经孔给药所发挥的镇痛效果相一致，同时其还能通过肋间隙进行扩散，提高镇痛效果，且在腰椎部位实施阻滞穿刺，其肌肉及椎体解剖结构清晰且固定，更利于穿刺成功。但实际临床应用中竖脊肌平面阻滞与椎板后阻滞还是存在一定差异。

本研究中，针对腰椎手术患者，观察组实施竖脊肌平面阻滞，对照组实施椎板后阻滞，比较两组手术切皮时疼痛介质水平，结果显示，手术切皮时，观察组患者的5-HT 和P 物质水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果与相关研究[13]认为行竖脊肌平面阻滞，能有效降低患者机体致痛物质释放水平的结果相符。均提示针对腰椎手术实施竖脊肌平面阻滞，能更好地降低机体致痛物质释放，缓解机体疼痛。另外，本研究结果还显示，观察组患者手术切皮时的SOD 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者手术切皮时的IL-6 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示针对腰椎手术实施竖脊肌平面阻滞，对提高机体抗氧化能力，减少炎症反应有积极意义。同时胡云霞等[14]亦证明针对腰椎手术患者应用竖脊肌平面阻滞，能有效降低机体炎症反应，改善机体抗氧化能力。本研究结果显示，两组患者术后12、24 h 的疼痛NRS 评分低于术后6 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后6、12、24 h 的疼痛NRS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示针对腰椎手术实施竖脊肌平面阻滞，对控制机体术后疼痛有重要价值。最后观察组出现恶心呕吐、头晕、局麻药中毒和肺不张的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明针对腰椎手术实施竖脊肌平面阻滞，并发症少，安全性高。以上结果均与钟微微等[15]认为的针对腰椎手术患者应用竖脊肌平面阻滞，有效减轻患者疼痛，不良反应少等优点相一致。

针对腰椎手术患者实施竖脊肌平面阻滞，相对于对照组的椎板后阻滞，其能更好的通过椎旁间隙及竖脊肌鞘将局麻药进行扩散，并起到一定的阻滞下肢感觉神经的目的，但药液浓度设定后，并不会对循环功能造成明显影响[16]，同时还能有效消除手术牵拉、挤压、等导致的腰背部深肌群本体感觉[17]。相对于椎板后阻滞，无需通过大剂量药物扩充，减少了局麻药中毒可能，具有更理想的椎体腹侧面筋膜内扩散效果，从而提高镇痛价值[18]。

综上所述，针对腰椎手术患者，实施竖脊肌平面阻滞，能有效的降低机体疼痛介质释放，缓解疼痛，提高机体抗氧化能力，抑制炎症反应，且治疗安全性高。