1例获得性免疫缺陷综合征相关性脑血管炎的报道

申 杰 张艳梅 吕翠兰 徐桂华 高有安▲

1.广东省东莞市滨海湾中心医院（暨南大学附属东莞医院）神经内科，广东东莞 523900；2.内蒙古自治区人民医院神经内科，内蒙古呼和浩特 010017；3.广东省东莞市滨海湾中心医院（暨南大学附属东莞医院）科教科，广东东莞 523900

脑血管炎是一种侵犯中枢神经系统的非感染性肉芽肿性血管炎，累及软脑膜和小血管，病因不明，有学者认为与自身免疫有关，可能是T 细胞介导的迟发性过敏反应所致。目前认为脑血管炎是一个临床难题，早期应用糖皮质激素等药物治疗可改善脑血管炎的预后。感染性疾病导致的脑血管炎，如梅毒、结核、钩端螺旋体病、莱姆病、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等，其中AIDS 相关性脑血管炎尤为罕见[1-2]。脑动脉可表现为串珠样改变，不同程度的管腔狭窄、闭塞和血管壁的强化[3]。临床主要表现为头痛、多灶性的神经功能缺陷和弥漫性的脑损害症状[4]。其临床症状与原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）极其相似[5]。内蒙古自治区人民医院近年收治1 例曾在多家医院误诊为PACNS，在内蒙古自治区人民医院确诊为AIDS 相关性脑血管炎患者，现报道如下。

1 病历资料

患者，男，38 岁，已婚，无业人员，于2019年7月15日主因“右侧肢体无力2月余，进行性加重半月余”收入内蒙古自治区人民医院。患者入院2月前无明显诱因出现右侧肢体无力，右手持物不稳，日常生活尚能自理，可独立行走、骑车，曾就诊于呼和浩特市外院，2019年5月21日行头颅磁共振成像（MRI）提示“左侧额顶叶、半卵圆中心异常信号”。后就诊于北京某医院，于2019年6月13日行头颅增强MRI 提示“左侧基底节、左侧额顶叶皮层下多发异常信号：血管炎？”（图1）。患者在北京诊治过程中右侧肢体无力症状逐渐加重，抬举迈步费力，未治疗，入我科。患者发病1年半以来间断低热，最高可达38℃，偶有头晕、头痛，间断腹泻半年余，稀水样，伴牙痛、牙龈出血。患者发病1年半以来双侧耳后、双侧前臂、手臂、双下肢、躯干逐渐出现对称性散在红色斑丘疹伴瘙痒，先后多次就诊，诊断为“结节性痒疹”（图1），曾外用糖皮质激素类制剂，症状迁延不愈。发病以来，患者精神状态尚可，饮食可，睡眠差，小便正常，近半年体重下降约10 kg。

A.T1W1：左侧额顶叶、半卵圆中心低信号；B.DWI：左侧额顶叶、半卵圆中心高信号；C.T2 增强：左侧额顶叶、半卵圆中心部分强化信号；D.MRA：脑动脉粥样硬化；E.双下肢出现对称性散在红色斑丘疹；F.背部出现对称性散在红色斑丘疹

入院查体：血压130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。内科查体胸腹部未见明显异常，全身淋巴结未见肿大。专科查体：神志清楚，言语流利，计算力、记忆力、定向力好。左侧鼻唇沟略浅，余颅神经阴性。右上肢肌力近端3 级，远端肌力2 级，下肢肌力3 级，右侧肌张力偏高，腱反射亢进；左侧肌力5 级，肌张力适中，腱反射正常。右侧巴彬斯基（Babinski）征（+）、右侧查多克（Chaddock）征（+）、双侧奥本海姆征（Oppenheim）征（-）、戈 登（Gordon）征（-）、霍夫曼征（Hoffmann）征（-）。针刺觉、触觉、音叉震动觉及关节位置觉双侧对称存在。颈软，克氏征、布氏征阴性。左侧指鼻试验、跟膝经试验（-）。NIHSS 评分=6（面瘫2+上肢2+下肢2）。

血常规：白细胞5.49×109/L、中性粒细胞比值88.7%↑、淋巴细胞比值8.3%↓、淋巴细胞绝对值0.46×109/L↓、CD4+T/ CD8+T 0.01↓；生物化学：同型半胱氨酸16.4 μmol/L↑、糖化血红蛋白6.1%↑、红细胞沉降率30.0 mm/h↑、谷氨酰胺转移酶163.0 U/L↑、乳酸脱氢酶365.0 IU/L↑、碱性磷酸酶136 U/L↑、肌酸激酶同工酶72.4 U/L↑、尿素8.84 mmol/L↑；腰穿压力140 mmH2O、脑脊液细胞计数未见白细胞，脑脊液蛋白0.83 g/L↑、氯119.0 mmol/L↓、IgA 19.4 mg/L↑、IgG 125 mg/L↑、髓鞘碱性蛋白0.88 nmol/ L↑、OB 可疑阳性、AQP4 抗体（-）、NMO 抗体（-）、墨汁染色（-）、抗酸染色（-）；血清自身抗体15 项：风湿、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗双链DNA 抗体、抗心磷脂抗体、β2-糖蛋白1 抗体、抗α 胞衬蛋白抗体、狼疮抗凝物等检测阴性；凝血功能、甲状腺功能五项、尿常规等正常。

于2019年7月21日行颈椎MRI 提示C4-5、C5-6、C6-7轻度间盘突出。肺CT 示：右肺尖微结节，考虑炎性；右肺中叶炎性条索改变。腹部彩超：胰腺欠均质改变。心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。颈部血管彩超：右侧锁骨下动脉斑块形成。脑电图：成人边缘性脑电图。

入院后初诊为“炎性脱髓鞘，PACNS 可能性大”。给予甲泼尼龙冲击治疗，具体如下：甲泼尼龙1 g/d，静脉点滴3 d；500 mg/d，静脉点滴3 d；240 mg/d，静脉点滴3 d；120 mg/d，静脉点滴3 d，后改为泼尼松60 mg，口服3 d。同时，给予保护胃黏膜、补钾、补钙、营养神经等治疗，症状改善不甚明显。于2019年7月29日完善传染四项显示：艾滋病病毒（HIV）抗体初筛阳性，2019年8月5日于内蒙古疾控中心艾滋病确诊中心检测HIV-1 抗体阳性。确诊为“AIDS 相关性脑血管炎”。住院20 d 后转入传染病医院给予高效联合抗逆转录病毒治疗，出院后6 个月随访，症状较前有所改善，生活尚能自理。

2 讨论

HIV 感染所引起的是以全身性严重免疫缺陷为主要特征的致命性传染病，主要侵犯人CD4+T 淋巴细胞，可导致其数量上的减少和功能缺陷，造成免疫功能低下。可累及消化、血液、神经等系统，亦可引起脑血管壁出现纤维素样坏死、炎性细胞浸润以及管腔内血栓形成，导致脑组织出现梗死或出血[6]，是青年脑卒中的危险因素[7]。Berkefeld 等[8]报道了两例以短暂性脑缺血发作为首发表现的HIV 感染患者，磁共振血管成像（MRA）显示动脉瘤样局限性扩张，管壁增厚，核磁增强显示管壁不均匀强化，提示为血管炎性表现。Cheron 等[4]报道了1 例以突发偏侧肢体无力为首发表现的HIV 感染患者，MRA 显示血管壁多发强化，尤其多见于大脑中动脉、大脑前动脉的远端分叉处。AIDS相关性脑血管炎的临床表现与PACNS 的非特异性临床表现极其相似，容易混淆。PACNS 的诊断标准如下[9]：①患者病史或临床检查提示有神经功能缺损，通过多方面评价后仍不能用其他病变解释；②由影像和（或）病理证实的中枢神经系统血管炎性过程；③无任何证据显示有系统性血管炎、或有任何证据显示血管炎为继发性。当符合以上标准可考虑PACNS，但该标准敏感性和特异性较差，临床上对AIDS 与PACNS 主要通过HIV 病原学检测、吸毒史、冶游史和输血史鉴别。本例以间断发热、皮疹、腹泻、逐渐加重的偏侧肢体无力就诊，期间体重减轻约10 kg，反复就诊于东莞市、北京各大医院及内蒙古自治区人民医院，结合腰穿结果及影像学特点，考虑“炎性脱髓鞘，PACNS 可能性大”，给予甲泼尼龙冲击治疗效果不佳。后反复追问病史，才明确患者有未采取安全措施的冶游史和输血史，经HIV 初筛及确诊试验确诊为AIDS。

研究发现，由于HIV 患者免疫力低下，机会性感染几率大，其脑血管炎可能由多种病原体共同感染引起，如弓形虫、霉菌、结核分枝杆菌、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、HIV 等[10-11]。病原体能促进白细胞表面特异性表达趋化因子受体，使白细胞能通过血脑屏障，破坏后者通透性，进一步使感染病原体的单核细胞通过血脑屏障。HIV 病毒成分对于脑血管内皮细胞具有直接毒性作用，破坏内皮细胞完整性，暴露胶原蛋白，导致免疫复合物在管壁沉积，激活管壁的炎性反应[12]。

关于HIV 感染引起的缺血性脑梗死治疗方面的研究，目前尚未达成共识。一项对于撒哈拉以南非洲该类患者（共纳入17 个研究，478 名患者）的荟萃分析显示，抗逆转录病毒的初始疗法有助于降低该地区中风的发病率、发病率和死亡率[13]。然而，与之相反，有研究结果显示抗逆转录病毒的长期疗法可能是造成HIV 相关血管病变和动脉硬化的重要危险因素，并可增加脑卒中风险[14-15]。对于每例患者应权衡利弊，进行个体化治疗[16]。

综上所述，该患者初期误诊与医生缺乏对本病的认识有关，临床医生应提高警惕。应首先排除继发性中枢神经系统血管炎，尤其是HIV 感染引起的血管炎；之后，再给予皮质醇激素和细胞毒药物治疗，因为上述两类药物可能使HIV 感染恶化[17]。对于无法解释的多系统受累、不明原因低热、反复感染、伴淋巴细胞较少、皮疹的患者应进行HIV 抗体检测以明确有无HIV 感染。