吞咽功能训练操联合量化食物稠度对脑卒中吞咽障碍患者的效果观察

张柏扬

黑龙江省佳木斯市中心医院二部神经内科 154002

因支配吞咽肌群肌肉完成吞咽指令的大脑皮质和延髓吞咽中枢损伤，脑卒中患者出现吞咽障碍，患者在吞咽过程中出现反复呛咳。患者因频繁呛咳产生恐惧心理，生活质量下降的同时，病死率风险增加[1]。多数患者在饮食过程中易将食物误吸至气管，严重时将引发吸入性肺炎[2]。环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍患者常表现出吞咽困难、食物反流入口鼻等，生活质量受到一定影响。吞咽功能训练是临床常用的干预手段，主要针对舌肌和吞咽肌群运动能力进行训练，可有效改善动作协调性，提高吞咽肌力，有助于吞咽功能的恢复[3]。此外，食物黏稠度是影响吞咽功能效果的重要因素。本文以94例脑卒中伴吞咽障碍患者为对象，研究吞咽功能训练操和量化食物稠度联合干预的效果及对误吸率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以我院2018年4月—2019年4月诊治的94例脑卒中伴吞咽障碍患者为对象，按照随机数字表法分组，每组47例。两组一般资料对比差异不显著(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。入选标准：符合脑卒中吞咽障碍诊断标准[4]；经头颅MRI或CT证实者；生命体征平稳者；神志清楚者；无代谢性或内分泌性疾病者；知情并同意本项研究者。排除标准：其他类型吞咽障碍；有吞咽障碍史者；重要脏器出现严重器质性病变者。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。采用洼田饮水试验对吞咽功能进行分级。

1.2 方法 两组患者均给予改善脑循环的药物治疗。对照组给予吞咽功能训练操干预，主要包括口腔感觉训练(包括温度、嗅觉、K点刺激等)、口腔运动训练(舌阻抗、Shaker锻

表1 两组患者一般资料[n(%)]

炼法、Massako训练法)和气道保护训练(声门上吞咽、低频电刺激治疗等)三个方面。舌阻抗：将压舌板放在一侧压紧舌部，向外伸舌，反向用力。Shaker锻炼法：患者仰面躺于平坦床面，头部和颈部抬起，但肩部贴于床面。下颌尽量贴近前胸，眼睛直视脚趾，依次做等长和等速收缩，动作保持1min，放松1min后进行下一动作。Massako训练法：固定舌尖稍后的小部分舌体于牙齿之间，指导患者进行吞咽，吞咽时使咽壁向前收缩。30min/次，1次/d，5次/周，干预4周。

观察组在对照组吞咽功能训练操基础上联合量化食物稠度干预。(1)吞糊试验：使用增稠剂参照吞咽障碍膳食指南制成布丁状、糖浆状和蛋羹状三种类型的食物。患者取端坐位，头正中稍前屈，用枕头将偏瘫侧肩部垫起。喂食者站于患者健侧，按照布丁状、蛋羹状、糖浆状食物类型顺序，依次喂食5ml、10ml和20ml。嘱患者一口吞咽，判断患者咽下后是否发生呛咳，声音变化与否，同时观察血氧饱和度是否下降3%，上述三种情况出现任何一种即为不安全吞咽，需终止试验，最后判定出现不安全吞咽前一级的黏稠度类型为患者适宜选择的食物。(2)制定食谱，根据试验结果，参照膳食指南所对应的具体食谱为患者制定相应饮食食谱。(3)饮食指导：选择正确进食体位，按照吞糊试验体位，尽量让患者自主进食，进食后15min保持坐姿，避免误吸，进食后30min内不要翻身、吸痰；进食时合理选择一口量，先以少量试之，后酌情增加，最多不要超过20ml；控制进食速度，缓慢进食，整个过程控制在30min左右，中间出现异常情况，马上暂停，充分缓解后再继续；摄食方法，用匙背轻压舌部，将食物放至舌中后部，以刺激吞咽，或在进食前保持吸气，吞咽时屏气，避免食物误吸至气管。

2 结果

2.1 吞咽功能康复效果 观察组吞咽功能康复效果总有效率(91.49%)明显高于对照组(76.60%)，对比差异显著(χ2=3.887，P=0.049<0.05)。见表2。

表2 两组吞咽功能康复效果对比[n(%)]

2.2 误吸和吸入性肺炎发生情况 观察组发音异常、刺激性呛咳、血氧饱和度下降≥3%等误吸发生率和吸入性肺炎发生率均明显低于对照组，对比差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组误吸和吸入性肺炎发生情况对比[n(%)]

2.3 生活质量 与干预前相比，两组干预后的SWAL-QOL评分均明显升高，但观察组高于对照组，比较差异明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组生活质量对比分)

3 讨论

脑卒中是常见脑血管疾病，该类患者易出现吞咽功能障碍，生活质量下降。统计数据显示，50%脑卒中患者存在吞咽问题，因认识不足等因素的影响，将会发展为吸入性肺炎，提高了致残率和死亡率。因此，有效的护理干预措施对于提高脑卒中预后效果尤为重要。从病理分析，脑卒中伴吞咽障碍患者出现误吸的原因在于舌随意性运动减退，相关肌肉协调运动能力下降，无法充分咀嚼食物，食物进入气道。长期药物加鼻饲的治疗方式，不仅影响吞咽肌群，使其出现萎缩，而且会加重病情，影响后续治疗。临床学者主张通过吞咽功能训练来促进病情恢复。待生命体征稳定后，实施口腔训练操，训练舌肌、咀嚼肌和吞咽反射，提高肌肉控制力。

国内外研究显示，吞咽障碍患者进食稠度过高会在咽部残留食物，增加吸入性肺炎发生率。量化食物稠度是吞咽障碍基础治疗，通过添加增稠剂改变流质饮食形态，减慢其流速，延长食物由口腔进入食道的时间，留够充分的时间进行气道关闭，从而减少了误吸情况的发生。

本文结果显示，吞咽功能训练操和量化食物稠度联合干预后患者吞咽功能康复效果总有效率明显高于单独吞咽功能训练操干预患者，联合量化食物稠度干预的患者发音异常、刺激性呛咳、血氧饱和度下降≥3%等误吸发生率和吸入性肺炎发生率均明显下降。常红等[8]在研究量化食物稠度对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果中，肯定了应用增稠剂来改变食物的性状，可以减少误吸。本文在量化食物稠度的同时，给予患者吞咽功能训练干预，因此干预效果更加显著。

因未量化食物黏稠度，吞咽障碍患者在进食稀薄液体时吞咽不安全指征增加，进而增加了误吸。这除了与口腔到食道的神经和肌肉活动有关，还受食团物理性状的影响。吞咽障碍患者会厌软骨关闭气道能力下降，液体在口腔中流速过快，会使其在气道未关闭前就误入气道。量化食物稠度可有效减少因食物黏稠度过低导致的误吸，有助于患者康复。此外，联合干预的患者，干预后的SWAL-QOL评分均明显升高，且明显高于单独吞咽功能训练操干预的患者，提示联合量化食物稠度干预后，患者的生活质量显著提高。

综上所述， 吞咽功能训练操联合量化食物稠度干预提升了脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能康复效果，避免误吸，减少了吸入性肺炎发生率。