5年内院内感染假丝酵母菌菌群分布及耐药性分析

王兆龙，张养民

西安市中心医院输血科，陕西 西安 710000

近年来，随着广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素、免疫抑制剂及糖皮质激素在临床上的广泛使用，各种导管介入装置、导管插管、放化疗、器官移植等医疗技术的应用增多，以及免疫缺陷综合症、糖尿病及医院内老年人群的增多，引起免疫功能低下人群比例增高，机会性深部真菌感染率和病死率明显增加，而各种所有真菌感染类型中假丝酵母菌占最主要的一类[1]。随着抗真菌药物大量应用于临床，各种假丝酵母菌的构成比在发生变化，假丝酵母菌对抗真菌药物的耐药率有所增加，有文献指出，假丝酵母菌的类型不同，其抗真菌药物的敏感性也存在较大差异[2]。因此，有必要对医院假丝酵母菌感染分布和耐药情况进行监测，以便给临床更合理治疗假丝酵母菌提供依据。本文对我院2015年1月至2019年12月所有住院病人和门诊病人标本中分离的1634 株假丝酵母菌感染及耐药状况进行回顾性分析，以指导临床合理使用抗真菌药物，现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 菌株来源与鉴定 1 634株假丝酵母菌是西安市中心医院检验科于2015年1月至2019年12月从各临床科室送检的各种标本(痰、尿液、大便、血液、分泌物、咽拭子、引流液、胸腹水、胃液、脑脊液、脓液、等)中所分离出的菌株，同一患者相同标本多次分离出相同菌者不重复计数(按一株菌计算)。将临床各科送检的标本按常规方法分离培养，获得纯培养后先经过革兰染色镜检，然后结合念珠菌显色培养基颜色和VITEK全自动微生物分析仪鉴定到种。

1.2 培养基和仪器 M-H 琼脂(含2%葡萄糖和0.5µg/mL 美蓝)购于北京奥博星生物技术责任有限公司，科玛嘉念珠菌显色培养基，氟康唑(FLU)、两性霉素B(AMB)、伊曲康唑(ITR)、伏立康唑(VOR)药敏纸片均购于温州康泰生物科技有限公司。仪器为VITEK Ⅱ全自动微生物分析仪，法国生物梅里埃公司生产。

1.3 质控菌株 白色假丝酵母菌ATCC90028、克柔假丝酵母菌ATCC6258购于卫生部临检中心。

1.4 纸片扩散法药敏试验 氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和两性霉素B的药敏纸片购于温州康泰生物技术公司，试验操作方法及结果判读参考2010 年CLSI 修订版本，两性霉素B 和伊曲康唑则参考丹麦ROSCO公司提供的药敏试验标准[3]。结果判读时，测量无可见生长的清晰圈的为两性霉素B，圈内的菌落视为耐药突变株；测量80%的清晰圈的为其他药物，圈内的菌落不视为耐药突变株。氟康唑：敏感≥19 mm，中度敏感15~18 mm，耐药≤14 mm；两性霉素B：敏感≥15 mm，中度敏感11~14 mm，耐药≤10 mm；伊曲康唑：敏感≥20 mm，中度敏感12~19 mm，耐药≤11 mm；伏立康唑：敏感≥17 mm，中度敏感14~16 mm，耐药≤13 mm。

1.5 统计学方法 采用WHONET5.6 分析软件进行结果分析。

2 结果

2.1 假丝酵母菌菌群分布 所有临床送检标本中，共检出假丝酵母菌1 634株，分离出白色假丝酵母菌共908 株，占55.57%；热带假丝酵母菌510 株，占31.21%；近平滑假丝酵母菌63株，占3.86%；克柔假丝酵母菌49 株，占3.00%；光滑假丝酵母菌和其他假丝酵母菌分别是46 株和58 株，分别占总数的2.82%和3.55%，其分布及构成比见表1。

2.2 标本来源构成比及不同标本中假丝酵母菌的分布 检出的1 634株假丝酵母菌中痰液标本的检出率最高，为628株，占38.43%；其次为中段尿444株，占27.17%；粪便132 株，占8.08%；分泌物104 株，占6.36%；血液标本104 株，占6.36%。所有菌株在不同标本中的构成比也有所不同，其中白色假丝酵母菌在呼吸道和消化道标本中构成比最高，在血液中构成比最低；而近平滑假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌在血液中构成比最高，在粪便中构成比最低。几种主要标本来源构成比随年份出现一定的变化，痰液和咽拭子的构成比有逐年降低趋势，分别从2015 年的51.49%和11.31%下降到2019年的23.26%和1.00%，而尿液标本则从2015 年的13.69%升至2019 年的38.54%，这可能与呼吸道标本中假丝酵母菌报告规则的完善以及医院在使用呼吸机等呼吸道治疗和检查设备时的方法和次数改善有关。1 634 株假丝酵母菌标本来源构成比及其年份的分布(%)见表2，临床主要假丝酵母菌在不同标本中的分布见表3。

2.3 主要临床科室的假丝酵母菌检出率 1 634株假丝酵母菌中，检出率最高的是呼吸内科，共检出319株，占19.52%；其次为老年病科、消化内科、肾脏内科和神经内科，分别检出224 株、206 株、117 株和97株，分别占13.71%、12.61%、7.16%和5.94%，其分布见表4。

表1 1 634株假丝酵母菌菌群分布

表2 1 634株假丝酵母菌标本来源

表3 临床主要假丝酵母菌在不同标本中的分布

表4 主要临床科室假丝酵母菌检出率

2.4 假丝酵母菌药敏试验 对1 634株假丝酵母菌做了4 种常用抗真菌药物的药敏试验，只有两性霉素B对几种常见假丝酵母菌的作用最强，耐药率均在0.2%以下；然而几种常见假丝酵母菌对其他三种抗真菌药物均有不同程度的耐药，氟康唑对白色假丝酵母菌的耐药率为0.52%，对热带假丝酵母菌的耐药率为31.20%，对光滑假丝酵母菌的耐药率为9.09%，对克柔假丝酵母菌天然耐药；伏立康唑对热带假丝酵母菌的耐药率最高，为21.93%，对近平滑假丝酵母菌最低，为0，对白色假丝酵母菌的耐药率为0.21%；伊曲康唑对光滑假丝酵母菌的耐药率最高，为30.43%，对白色假丝酵母菌的耐药率最低，为1.87%，见表5。结果显示，2015—2019 年来，假丝酵母菌对4 种抗真菌药物的耐药率也发生变迁，氟康唑和伏立康唑对白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌的耐药率有逐年增高趋势，这跟国内相关文献报道一致[4]，而伊曲康唑和两性霉素B 对其年度间耐药率并无明显差异。2015—2019 年假丝酵母菌对4 种抗真菌药物的耐药性变迁见表6和表7。

表5 临床常见假丝酵母菌属对4种抗真菌药物的耐药率(%)

表6 白色假丝酵母菌属对4种抗真菌药物的耐药率(%)

表7 热带假丝酵母菌对4种抗真菌药物的耐药率(%)

3 讨论

3.1 假丝酵母菌菌群分析 虽然真菌感染在临床比较常见，但也不能忽视其感染的危害性。近年来随着广谱抗生素以及各种新的介入技术开展，深部真菌感染的情况越来越多，其中假丝酵母菌感染占绝大多数[1]。本实验数据显示，白色假丝酵母菌感染情况最严重，其原因可能与白色假丝酵母菌对宿主细胞的强黏附性相关。此外，白色假丝酵母菌胞壁上的甘露多糖及其分解产物对细胞免疫功能有明显的抑制作用，极易引起二重感染[5]。也有文献报道，白色假丝酵母菌的菌丝与牙管不易被吞噬，故致病性强，容易引起感染[6]。其次是热带假丝酵母菌，这跟国内其他医院报道一致。

3.2 标本来源构成比及假丝酵母菌分布分析 1 634株假丝酵母菌中呼吸道标本(痰液和咽拭子)所占比例最高，这可能是由于广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛使用[7]，呼吸机等一些呼吸道治疗和检查设备的使用增多，使得病人免疫力降低以及呼吸道屏障变得更脆弱，呼吸道中原本处于正常菌群的假丝酵母菌成为机会致病菌。其次是尿液标本，可能由于医院患者留置导尿管等医源性操作造成继发性感染。另外，大便标本中假丝酵母菌检出率占第三位，这主要是因为光谱抗生素的广泛应用，导致肠道菌群失调[8]。此外，几种主要标本来源构成比随年份出现一定的变化，痰液和咽拭子的构成比有逐年降低趋势，分别从2015 年的51.49%和11.31%下降到2019年的23.26%和1.00%，而尿液标本则从2015 年的13.69%升至2019 年的38.54%，这可能与呼吸道标本中假丝酵母菌报告规则的完善以及医院在使用呼吸机等呼吸道治疗和检查设备时的方法和次数改善有关。主要假丝酵母菌在不同标本中的构成比有所不同，其中白色假丝酵母菌在呼吸道和消化道标本中构成比最高，在血液中构成比最低；而近平滑假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌在血液中构成比最高，在粪便中构成比最低。因此，我们加强真菌检测，及时指导临床合理治疗，减少真菌性机会感染。

3.3 主要临床科室的假丝酵母菌检出率分析 分离的1 634 株假丝酵母菌主要分布在呼吸内科、老年病科、消化内科等科室，这些科室中，老年人群较多，肿瘤等重症患者较多，人群免疫力普遍较低，加上广谱抗生素、激素和细胞药物的使用，更容易导致真菌大量繁殖[9]。大部分患者存在基础疾病，病程普遍较长，机体生物屏障作用减弱，而且侵入性操作较多，增加了真菌的机会[10]。

3.4 假丝酵母菌药敏试验 随着假丝酵母菌感染的增加，临床上使用抗真菌药物的种类和次数也越来越多，临床上耐药菌株出现也越来越多，因此对临床假丝酵母菌对几种抗真菌药物的耐药性统计和分析十分必要。本试验对临床四种常用抗真菌药物耐药情况进行统计分析，结果显示，只有两性霉素B对几种常见假丝酵母菌的作用最强，耐药率均在0.2%以下；然而几种常见假丝酵母菌对其他三种抗真菌药物均有不同程度的耐药，白色假丝酵母菌对氟康唑的耐药率为0.52%，对伏立康唑的耐药率为0.21%，对伊曲康唑耐的药率为1.87%；热带假丝酵母菌对这三种药物的耐药率均较高，对氟康唑的耐药率最高，为31.20%；近平滑假丝酵母菌对这三种药物耐药率均较低，耐药率均小于5.0%；克柔假丝酵母菌对氟康唑耐药率非常高，可能是对其天然耐药的原因，对伏立康唑和伊曲康唑两种药物耐药率较低；光滑假丝酵母菌对伊曲康唑耐药率最高，达30.43%。2015 年至2019年以来，假丝酵母菌对4 种抗真菌药物的耐药率也发生变迁，氟康唑和伏立康唑对白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌的耐药率有逐年增高趋势，这跟国内相关文献报道一致[4]，而伊曲康唑和两性霉素B 对其年度间耐药率并无明显差异。目前临床上抗真菌药物中，氟康唑是临床上治疗假丝酵母菌感染的首选药物，其体内抗菌活性明显高于体外，口服吸收良好，主要经过肾小球滤过，大多数以药物原型排出体外，有一定确切的疗效[11]，目前数据表明氟康唑对热带假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌的耐药率均较高，可能存在天然耐药的情况，因此，不能盲目应用氟康唑，必须结合假丝酵母菌鉴定和药敏结果来指导临床用药[12]。两性霉素B对几种常见假丝酵母菌均较敏感，但是使用时对人体具有较大的副作用，因此限制了其在临床上的使用，一般与唑类药物联合使用，从而减少用量，降低其副作用[4]。而伏立康唑的抗真菌活性明显强于氟康唑，安全性高于两性霉素B，故推荐临床治疗真菌感染可首选伏立康唑[13]。氟康唑、伏立康唑是通过影响真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，使细胞膜的通透性改变而达到杀菌作用，可以作为治疗深部真菌感染的首选药物，根据药敏结果，可以合理的与两性霉素B联合应用。

综上所述，临床上假丝酵母菌感染的情况越来越多，目前已成为医院内的一类重要病原菌，而且随着抗真菌药物使用的种类和次数越来越多，假丝酵母菌的耐药已经成为临床上治疗假丝酵母菌的一个大难题。因此，医院应及时，准确的监测患者假丝酵母菌的感染和耐药情况，并根据其合理地选用抗真菌药物，尽量避免单纯经验用药，同时要加快新药的研究开发，给予患者最佳个性化的治疗，减少耐药的产生。