术前MRI T2加权像髓内高信号对颈椎前路椎间盘切除融合术治疗多节段脊髓型颈椎病效果的影响

黄 飞，周晓文，黄春福，尤瑞金

中国人民解放军联勤保障部队第910医院骨一科，泉州 362000

多节段脊髓型颈椎病（MCSM）是颈椎病常见类型之一，主要指3个或3个以上节段颈椎椎间盘突出、椎体后方骨赘形成等因素导致的脊髓前方压迫损伤，可引起颈部疼痛甚至神经功能障碍［1］。该病起病隐匿，多数患者一旦出现症状往往需要外科干预进行神经减压［2］。颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）是临床治疗颈椎病最常用的术式之一，其不仅可实现神经组织直接腹侧减压、重建椎间隙高度，还可以恢复和稳定颈椎生理曲度［3］，成为治疗短节段（1 ~ 2个节段）颈椎椎间盘退行性变的标准术式［4］。ACDF治疗MCSM的临床效果及其影响因素目前国内外报道较少［5-7］。本研究旨在初步探讨ACDF治疗MCSM的临床效果，并分析MRI T2加权像髓内高信号对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①影像学表现为多节段（3 ~ 4个节段）颈椎椎间盘突出，伴相应水平脊髓等神经组织明显压迫；②具有与影像学一致的临床症状，包括上肢无力、麻木、手指功能障碍、神经性痛、下肢行走不稳或膀胱功能障碍等［8］；③无明显的先天性或退行性颈椎椎管狭窄，Pavlov值＞0.75［8］；④术前颈椎生理曲度消失，伴有后凸畸形。排除标准：①既往有颈椎外伤史或手术史；②合并颈椎感染、肿瘤、先天性脊柱畸形等；③临床症状和影像学结果不一致；④合并严重胸椎和腰椎退行性疾病，导致神经功能障碍；⑤合并帕金森病或阿尔茨海默病等神经系统疾病。

根据以上标准，2015年1月—2018年5月，本院采用ACDF治疗MCSM患者83例，其中男56例、女17例，年龄为（52.65±9.24）岁，症状周期为（20.11±33.03）个月，霍夫曼征阳性34例、阴性49例。根据术前MRI T2加权像髓内信号强度将患者分为高信号组（41例）和非高信号组（42例）。

1.2 手术方法

所有患者术前均完善相关检查，排除麻醉和手术禁忌证，制订手术方案，确保手术顺利进行。ACDF手术步骤［9-10］：患者取仰卧位，保持颈部稍后伸状态（约20°），双侧采用辅助设备固定颈部。患者经气管插管全身麻醉后，采用C形臂X线机结合术前手术方案确定手术节段，一般选择右侧Smith-Robinson入路，逐层钝性分离颈椎前部肌肉和组织，暴露椎体和椎间盘。分离过程中注意保护气管、食管和喉返神经等相关组织。选择颈长肌为安全标志进行减压。小心切开责任节段前纵韧带和前部纤维环，刮除髓核，使用Caspar撑开器撑开椎间隙，彻底清除节段内的髓核和纤维环，椎体后缘的骨赘可一并切除。反复冲洗手术视野后，将自体碎骨植入合适大小的椎间融合器中一并置入病变椎间隙，保证与椎体面充分接触。透视确定融合器位置满意后，选择合适长度的钛板，根据术前手术方案，适当预弯钛板，固定于椎体前方，拧紧螺钉。再次透视确定钛板、螺钉和融合器位置良好后，使用含有抗生素的生理盐水反复冲洗术区，放置引流管，确定无明显出血后逐层关闭切口，覆盖无菌敷料。所有患者术前均预防性使用抗生素，术后均采用颈托固定颈部。记录围手术期和随访期间的并发症发生情况。

1.3 观察指标

采用日本骨科学会（JOA）评分［11］对患者术前和随访时的神经功能状态进行评估。JOA评分改善率（%）=（末次随访JOA评分-术前JOA评分）/（17分-术前JOA评分）×100%。采用Nurick评分［12］对患者脊髓损伤状态进行评估。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［13］对患者颈肩部疼痛程度进行评分。为进一步探究MRI T2加权像髓内高信号对患者神经功能的影响，对JOA评分的亚项评分进行分析，包括上下肢运动功能、上下肢感觉功能、躯干感觉功能和膀胱功能。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征（ROC）曲线对MRI T2加权像髓内高信号预测术后JOA评分改善率的特异度和灵敏度进行分析，计算MRI T2加权像髓内高信号预测JOA评分改善率的截断值，并根据此值对患者重新分组，并进行多因素logistic回归分析，寻找影响患者预后的危险因素。

2 结 果

2.1 2组临床评分

所有患者随访（16.27±4.38）个月。术前JOA评分为（11.84±2.41）分、Nurick评分为（2.39±1.00）分、VAS评分为（4.22±2.35）分，末次随访时分别改善至（15.28±1.88）分、（1.12±1.05）分、（2.76±1.87）分，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；JOA评分改善率为（72.40±23.99）%。随访期间共6例出现手术相关并发症，声音嘶哑1例，吞咽困难2例，轴性痛2例，C5神经根麻痹1例，经物理治疗和康复锻炼后均获得明显改善。患者均未发生伤口感染和融合器松动等相关并发症。

2组患者年龄和症状周期差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。高信号组男性比例和霍夫曼征阳性比例高于非高信号组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。高信号组术前JOA评分低于非高信号组，Nurick评分高于非高信号组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。2组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。进一步评估2组JOA亚项评分，发现高信号组上肢运动功能评分低于非高信号组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。

表1 2组患者术前临床资料Tab. 1 Preoperative clinical data of 2 groups

2组手术节段和随访时间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。末次随访时，高信号组神经功能仍较非高信号组差，JOA评分低于非高信号组，Nurick评分高于非高信号组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；2组VAS评分差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。进一步分析末次随访时JOA亚项评分，高信号组上肢运动、下肢运动、上肢感觉、下肢感觉得分均较非高信号组差，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。同时，高信号组JOA评分改善率低于非高信号组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。

2.2 预后影响因素

ROC曲线分析发现，MRI T2加权像髓内高信号预测术后JOA评分改善率的灵敏度为61.90%，特异度为80.95%，曲线下面积为0.717 4（95%置信区间0.604 7~ 0.830 1，P＜ 0.05）。由此得出，MRI T2加权像髓内高信号预测JOA评分改善率的截断值为70%。根据此值将患者分为预后较好组（JOA评分改善率＞70%）和预后较差组（JOA评分改善率≤70%）。预后较好组49例（高信号组15例，非高信号组34例），预后较差组34例（高信号组26例，非高信号组8例）。对所有患者及高信号组进行多因素logistic回归分析，结果显示，对于全部患者，MRI T2加权像髓内高信号（比值比=5.61，95%置信区间2.014~15.632，P＜ 0.05）和霍夫曼征阳性（比值比=2.268，95%置信区间1.192~4.091，P＜ 0.05）是患者预后的独立危险因素；对于高信号组，霍夫曼征阳性（比值比=1.786，95%置信区间0.988~2.357，P＜0.05）是患者预后的独立危险因素。

表2 2组患者手术节段、随访时间和末次随访时临床资料Tab. 2 Surgical segments，follow-up duration and clinical data at final follow-up of 2 groups

2.3 典型病例

患者男，74岁，5年前无明显诱因出现上颈部疼痛伴双上肢疼痛，近6个月症状逐渐加重，出现右上肢无力、精细动作障碍及下肢轻度踩棉花感，术前JOA评分为10分。术前X线片示颈椎生理曲度消失，C2~4反弓（图1a）；术前MRI示椎间盘高度和信号降低，C3/C4/C5/C6/C7椎间盘明显向后突出，致脊髓腹侧压迫明显，伴有MRI T2加权像髓内斑点状高信号影，颈椎反弓（图1b）。5个节段4个椎间隙行ACDF（图1c）。术后MRI T2加权像示脊髓压迫解除，前后脑脊液带恢复良好。术后1年影像学表现（图1d）和症状均较术前明显改善，JOA评分16分。

图1 典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 讨 论

MCSM主要表现为颈椎椎间盘病理性脱水、椎间隙塌陷，伴椎间盘突出、纤维环破裂及后期骨质增生或骨赘形成［14］。发生退行性变节段的生物力学稳定性发生改变，进而导致一系列脊柱退行性疾病［15］。颈椎椎间盘退行性变常导致神经组织的腹侧压迫，经颈椎前路直接切除病变组织实现对脊髓和神经根的直接减压，目前已经形成共识［16］。ACDF是前路脊髓减压的经典术式，然而，目前对于ACDF治疗颈椎椎间盘退行性疾病的研究主要集中在短节段，对ACDF治疗多节段颈椎椎间盘退行性疾病的研究目前仍较少［2，17］。李忠海等［18］通过生物力学研究发现，ACDF治疗多节段颈椎病时对于相邻节段的生物力学影响较小，可降低邻近节段发生退行性变的风险，为ACDF治疗多节段颈椎病提供了理论依据。陈绩等［19］的研究肯定了ACDF对MCSM患者脊髓神经功能的改善，且手术并发症少，术后颈肩疼痛程度低，颈椎活动度满意。但该研究病例数较少，且随访时间仅为6个月，所得结论仍有待进一步证实。本研究共纳入83例接受ACDF治疗的MCSM患者，所有患者随访时间均超过1年，末次随访时JOA评分、Nurick评分和VAS评分均明显改善，JOA评分改善率为（72.40±23.99）%，证实ACDF治疗MCSM可取得较满意的临床效果。

MRI髓内高信号是颈椎退行性疾病最常见的影像学特征之一［20］，但关于其与患者预后的关系目前仍存在争议。Li等［21］通过荟萃分析发现，MRI T2加权像髓内高信号是患者预后较差的独立危险因素。然而，也有报道［22］指出，MRI T2加权像髓内高信号与患者术后功能恢复没有直接关系。为了更好地研究ACDF对MCSM的治疗效果，本研究根据患者术前MRI T2加权像上髓内信号强度将83例患者分为高信号组和非高信号组，对2组患者术前一般资料进行分析后发现，高信号组术前神经功能评分（JOA评分和Nurick评分）明显较非高信号组差。进一步对JOA亚项评分进行分析发现，高信号组上肢运动功能较差，提示MRI T2加权像髓内高信号患者更容易表现出上肢运动功能障碍，这与Yagi等［20］的研究结果一致。推测其原因可能为颈椎椎间盘退行性疾病中脊髓的压迫往往来自脊髓腹侧，脊髓前柱结构更容易受到压迫，而髓内高信号往往提示脊髓压迫性损伤更为严重，前柱损伤将导致下位神经元信号传导障碍，引起运动功能损伤。然而，具体机制仍需要进一步研究。末次随访时，高信号组神经功能恢复（JOA评分、Nurick评分及JOA评分改善率）仍然较非高信号组患者差，且高信号组JOA亚项评分（上下肢运动功能、上下肢感觉功能）也较非高信号组差，提示MRI T2加权像髓内高信号患者尽管进行了外科减压，但是由于脊髓长期压迫导致的损伤修复缓慢，甚至不可逆转。因此，对存在明显脊髓压迫的患者，建议早期手术干预，避免发生MRI T2加权像髓内高信号，影响预后；对于已经发生MRI T2加权像髓内高信号的患者，在尽快手术干预的同时，宜积极采用高压氧、物理治疗、功能锻炼等方式促进神经功能恢复［23-24］。

颈椎病患者术后神经功能恢复受多种因素影响，包括年龄、症状周期、术前神经功能状态、MRI T2加权像髓内高信号等［25］。为了探讨MCSM患者在接受ACDF治疗后神经功能恢复的影响因素，本研究首先通过ROC曲线分析确定了术前MRI T2加权像髓内高信号影响患者术后JOA评分改善率的截断值，基于此值将患者重新分为预后较好组（JOA评分改善率＞70%）和预后较差组（JOA评分改善率≤70%），进而通过多因素logistic回归分析得出影响患者预后的独立危险因素是术前MRI T2加权像髓内高信号和霍夫曼征阳性。同时对MRI T2加权像髓内高信号的患者进行多因素logistic回归分析，进一步明确了术前霍夫曼征阳性是影响患者术后神经功能恢复的独立危险因素。以往研究［26-28］报道，霍夫曼征阳性提示脊髓实质性病变，与髓内高信号关系密切，可作为脊髓压迫性损伤的临床指征。结合以上结果，本研究组认为，同时合并MRI T2加权像髓内高信号和霍夫曼征阳性的患者术后神经功能恢复可能较差，应多加关注此类患者的临床治疗和术后康复。

本研究存在以下不足。①本研究为回顾性研究，可能会因纳入患者选择偏倚对结果造成影响。②由于样本量的局限性，本研究未对MRI T2加权像髓内高信号患者的高信号出现节段和长度进行进一步分组，进一步分组研究将会更有利于寻找MRI T2加权像髓内高信号患者术后康复的独立危险因素。③本研究旨在对ACDF治疗MCSM患者的临床效果进行初步探讨，未将ACDF与后路减压术式进行对比分析。后期研究将把ACDF与后路术式治疗MCSM的对比作为重点，探究患者术后恢复和并发症的差异，增强ACDF治疗MCSM临床效果的说服力。④患者术后末次随访的神经功能恢复情况，除术前情况、手术方式会对其造成影响外，术后康复治疗措施（如高压氧等）、心理疏导、营养补充等因素也可能造成患者恢复的差异。因此，未来需要纳入更多可能影响患者术后神经功能恢复的因素来验证本研究的初步结论，获得更高等级的证据。

综上所述，MCSM患者经ACDF治疗能获得相对满意的临床效果，MRI T2加权像髓内高信号患者神经功能恢复情况较非高信号患者差。术前MRI T2加权像髓内高信号和霍夫曼征阳性是影响患者神经功能恢复的独立危险因素。对于术前合并MRI T2加权像髓内高信号和Hoffman征阳性的患者，在手术干预和术后康复上应给予更多的关注。