“五步法”后腹腔镜输尿管切开取石术的临床疗效评估

甘钧才，周文宽，傅夏洁，杨东明（通信作者）

（1.惠州市中医医院 泌尿外科，广东 惠州 561001；2.惠州市中医医院 中医外科，广东 惠州 561001）

0 引言

输尿管结石是一种常见病，发生输尿管结石的危险因素包括遗传易感性、社会经济条件、某些代谢紊乱和环境因素[1]。输尿管结石可以引起患者以肾绞痛为主的不适症状，可伴有血尿，排尿困难及神经系统症状。在临床中，腹腔镜输尿管切开取石是对于体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术无法处理的结石的治疗方法。腹腔镜输尿管切开取石由于是有创的操作，常见的并发症有术后出血、尿路感染、输尿管狭窄或穿孔等[2]。我们既往的临床中发现通过“五步法”可以在腹腔镜输尿管切开取石中快速的定位结石的位置，减少手术的时间和出血量。因为既往的分析为回顾性的分析，因此，本研究的目的是通过临床前瞻性随机对照研究评估“五步法”腹腔镜输尿管切开取石治疗的结石患者的手术结果，并比较与常规手术方法两组患者的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2020年1月至2020年10月收诊的输尿管结石患者68例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各34例。两组病程、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均知情且同意参与本研究，且已签署知情同意书。纳入标准：骨盆损伤，或其他原因等不适合输尿管镜取石术患者。排除标准：精神障碍或其他重要器官疾病患者。

1.2 手术方法。气管插管全身麻醉，患者取70°～90°健侧卧位。建立气腹后穿刺置Trocar。探查腹腔，按照“五步法”寻找及处理结石：①大致位置：根据术前影像学结果对结石定位，结合术中所见肾轮廓外形，初步确立结石大致位置。②解剖分离肾周筋膜及脂肪寻找输尿管。③肌性管道：分离中找到肌性管道，注意其走行，并与血管相鉴别。④局部膨隆：找到肌性管道状物后进一步上下游离，到局部膨隆处或输尿管扩张与狭窄交界处。⑤硬物感：以操作钳钳夹或针刺确认有硬物感即为结石所在处。再用刀片或内藏式切开刀切开结石区输尿管，取出结石，内置双J管，美蓝确认双J管下端进入膀胱，用4-0可吸收线缝合输尿管切口，冲洗手术野，关闭侧腹膜，放置引流管，缝合各穿刺孔。对于输尿管中段结石，患者取健侧斜卧位，常规放置Trocar，手术步骤同前。对照组给予后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗，患者全麻，取健侧卧位。建立CO2气腹，在腹腔中置入腹腔镜，确定结石位置，游离输尿管结石段，将游离的患处使用电凝钩切开，去除结石。留置双J管，间断缝合输尿管切口，负压引流，缝合切口。

1.3 观察指标。观察两组患者手术前基本情况以及手术时间、结石清除率、术后并发症情况。

1.4 统计学分析。运用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，使用t检验，计数资料使用χ2或Fisher’s检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组“五步法”与对照组常规法比较，实验组年龄等一般资料与对照组比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

术中情况，实验组手术时间、术中出血量和住院时间低于对照组，结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

术后恢复情况，两组输尿管内出血、输尿管狭窄、肠管损伤、尿瘘发生率无显著差异。术后发热出现概率，“五步法”组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 两组输尿管结石患者一般情况比较

表2 两组输尿管结石患者手术情况比较

表3 两组输尿管结石患者术后并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

输尿管切开取石术通常被人们认为是一种治疗最困难结石的最终实现手段，并且一直占据着它的位置。相对于以前传统的经腹输尿管切开取石术来比，腹膜后输尿管切开取石术不干扰腹腔，只处理输尿管，更有利于提高术后的恢复[3]。对于巨大嵌顿结石、严重肾积水或解剖异常的患者，后腹腔镜治疗输尿管部分切开取石术也有其独特的优势[4]。但是后腹腔镜输尿管切开取石术的程序比体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术复杂，操作时间比体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术长，但是结石清除率高[5]。但是由于其为侵入性手术，那么如何减少手术中的出血和手术时间为主要的技术难点。

后腹腔镜输尿管切开取石术的常见和主要并发症包括结石移位、尿漏和输尿管狭窄，但是，由于并发症发生率低，后腹腔镜输尿管切开取石术仍然是一种有效且安全的手术。为了确定结石的位置，应定期进行肾脏、输尿管和膀胱的X线检查，并小心地将输尿管从隆起处剥离到结石部位，以避免结石移位。“五步法”可以更快、更准确的找到结石的位置，减少手术时间及出血量。结石残留率在实验组较低，术后患者结石残留是导致出现术后肾绞痛的主要问题原因，多数需二期治疗残留结石，增加患者痛苦及经济负担。“五步法”与对照组比较可以提高结石清除率，考虑与术中有效的寻找结石有关[6]。同时，“五步法”可以明显减少手术时间及住院时间，说明术中对于结石的准确定位可以减少手术中处理出血、其他并发症的时间，精准的结石定位，有助于术后的恢复。也证明，我们的“五步法”是安全、高效的寻找结石的方法。

“五步法”与对照组相比较，术后两组输尿管内出血、输尿管狭窄、肠管损伤、尿瘘发生率无显著差异。术后发热出现概率，“五步法”组低于对照组，说明腹腔镜输尿管切开取石术是教安全的手术方式。同时，减少手术时间可以减少术后应激及发热的概率。

因为我们的研究只关注后腹腔镜输尿管切开取石术的短期疗效，缺乏长期随访结果。并且腹腔镜输尿管切开术最终破坏了输尿管的正常结构，后腹腔镜输尿管切开取石术的长期存在并发症研究尚不明确，需要进一步的研究才能得出有力的结论。