重复经颅磁刺激治疗在青少年强迫症患者中的应用效果

林冬梅，黄丽宏，曹阳，朱丛俏

吉林省神经精神病医院心理睡眠调适中心，吉林四平 136000

强迫症（OCD）是一种严重的精神病，其特征在于不同程度上的强迫性思想和（或）强迫行为，有时可能会致残并且长期发作[1-2]。 在美国，其患病率每年约为1.2%，而其他国家的患病率为1.1%～1.8%。 随着检测方法的变化（例如从DSM-Ⅳ到DSM-5 或从ICD-9 到ICD-10的转变）会影响诊断，进而影响检测的患病率[3]。OCD 还伴有一定程度的焦虑， 是患者的自我肌张力障碍与自我感觉不协调，而产生的焦虑或冲动。OCD 通常与职业功能有关， 与OCD 相关的残疾会影响患者的生活和社会心理等方面， 从而导致间接经济和社会成本的显著增加。 OCD 的确切病因和神经生物学机制目前尚不清楚， 但是越来越多的证据表明其与眶额叶-纹状体-丘脑回路功能障碍有关[4]。 重复经颅磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS） 是 2019 年被FDA 批准治疗OCD 的一种治疗方法，在临床应用中逐渐普及。 相关研究表明[5]，rTMS 治疗精神分裂症、抑郁症等均获得理想的疗效。 该研究主要阐述该院于2020 年1—6 月期间收治的92 例青少年OCD 患者采用rTMS治疗，探讨并分析治疗后不同周期的疗效变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院入院治疗的青少年OCD 患者为研究对象。 纳入标准：年龄 11～18 岁；参照《国际疾病分类第10 版（ICD-10）》中的诊断标准诊断为 OCD；耶鲁布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分高于16 分；初次患病，未接受过治疗。 该研究经医院伦理委员会审核同意，入组患者及家属对病情及医生据此作出的诊断与治疗方案知情并同意。 排除标准：继发性OCD；合并心、肝、肾、脑等器质性疾病、精神障碍等；不能配合完成治疗；孕妇及哺乳期妇女。 最后选入92 例青少年OCD 患者，使用单双数分组法将92 例患者分为对照组（46 例）与研究组（46 例）。 研究组男 28 例，女 18 例；年龄最小 11 岁，最大 17 岁，平均（14.37±1.15）岁。 对照组男 25 例，女 21例；年龄最小 12 岁，最大 18 岁，平均（14.88±1.46）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予盐酸舍曲林 （国药准字H20070179）口服治疗， 初始服用量为50 mg/d，2 周内将剂量调整为100 mg/d，1 次/d，连续治疗 5 周。

对照组在上述治疗基础上进行rTMS 假刺激治疗。研究组应用rTMS M6 系列（医疗器械注册证：苏械注准字20162210870）开展治疗，刺激强度为80%MT，频率为 10 Hz，每序列时间为 4 s，序列间隔 56 s，20 个序列/d，刺激部位为左侧前额叶背外侧皮层 （dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），将 8 字型线圈（直径 70 mm）定位于左侧 DLPFC 与头皮相切。1 次/d，1 个疗程为 10 d，共治疗2 个周期。 结束1 个疗程后间隔2 周，然后再行第2 个疗程。

1.3 观察指标与评价标准

治疗前与治疗4、10 周后用Y-BOCS 评价强迫症状情况，Y-BOCS 量表共 10 个项目，1～5 主要评定强迫思维，6～10 主要评定强迫动作， 得分越低表示症状越轻，其中 6～15 分为轻度，16～25 分为中度，25 分以上为重度。 使用 HAMA 评定焦虑症状情况。HAMA 共 13 个项目，14 分以上为中重度，轻度为 8～14 分，7 分以下为正常。 临床疗效评价标准： 康复：Y-BOCS 评分为0～5分；显著有效：Y-BOCS 评分为 6～9 分；有效：Y-BOCS评分为 10～14 分；无效：Y-BOCS 评分未改变。治疗总有效率=（康复例数+显著有效例数+有效例数）×100.00%。观察两组不良反应发生情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前与治疗4、10 周的焦虑改善情况对比

两组治疗前HAMA 评分对比差异无统计学意义（P>0.05）。 研究组治疗 4 周后 HAMA 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）：研究组治疗10 周后HAMA 评分显著低于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 1。

表 1 两组患者治疗前与治疗 4、10 周后 HAMA 评分比较 [（）,分]

表 1 两组患者治疗前与治疗 4、10 周后 HAMA 评分比较 [（）,分]

组别 治疗前 治疗 4 周 治疗 10 周研究组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值24.19±3.40 24.16±3.37 0.043＞0.05 15.20±2.75 19.19±3.20-6.414＜0.05 8.31±1.39 13.58±1.91-15.13＜0.05

2.2 两组治疗前与治疗4、10 周后Y-BOCS 评分对比

两组治疗前Y-BOCS 评分对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。研究组治疗4 周后Y-BOCS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗10 周后Y-BOCS 评分显著低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表 2 两组患者治疗前与治疗 4、10 周后 Y-BOCS 评分比较 [（）,分]

表 2 两组患者治疗前与治疗 4、10 周后 Y-BOCS 评分比较 [（）,分]

组别 治疗前 治疗 4 周 治疗 8 周研究组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值28.59±7.40 28.61±6.97-0.013＞0.05 14.29±5.09 17.89±6.55-2.943＜0.05 7.33±4.84 11.31±4.29-4.174＜0.05

2.3 两组临床总有效率对比

疗程结束后， 研究组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者治疗总有效率比较[n（%）]

2.4 两组的不良反应发生情况对比

两组的不良反发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

青少年处于身心发展的关键时期， 比较容易发生各种精神疾病。 OCD 是对青少年精神状态和心理健康造成影响的常见疾病， 有2 个阶段为患病高峰期，即13～19 岁、20～35 岁[6-7]。 青少年 OCD 是由遗传、神经生化和其他心理问题等因素相互影响而产生，很难治愈，并且复发的概率较高， 尽管在急性期取得了良好的疗效，但如果在维持期遭遇其他事情刺激，可能由于患者本身的人格特质与认知偏差致使OCD 复发[8-10]。

该研究中，研究组治疗4、10 周后HAMA、Y-BOCS评分均显著低于对照组 （P＜0.05）； 说明盐酸舍曲林与rTMS 联合治疗青少年OCD 可显著改善患者焦虑状态，缓解患者病情。 研究组治疗总有效率（95.65%）明显高于对照组（65.22%）（P＜0.05）；两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义 （P>0.05）。 说明盐酸舍曲林与rTMS 联合治疗青少年OCD 具有一定的临床疗效且安全性较高， 为青少年OCD 的治疗方向提供了依据和可行性方案。

该文研究结果与谷丛欣等[4]的研究结果进行比较分析，其研究显示，经过治疗4、8 周后，研究组HAMA、Y-BOCS 评分显著下降（P＜0.05），且优于对照组（P＜0.05），研究组治疗10 周后HAMA、Y-BOCS 评分显著下降；研究组临床总有效率为94.74%， 明显高于对照组的68.42%（P＜0.05），比较两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。这些研究结果与该文研究结果具有一致性。 进一步说明盐酸舍曲林与rTMS 联合治疗青少年OCD 可显著提高临床效果，而且具有一定的安全性。

rTMS 是一种独特的治疗方法， 可以使相对容易且无痛的中枢神经系统（CNS）受到刺激。当感应磁场高于某个阈值并相对于大脑神经元路径以适当方向定向时，就会发生局部轴突超极化或去极化，分别抑制或激活相关脑结构中的神经元。 通过磁刺激抑制神经元活性， 在脑和神经活性被破坏的相对局部皮质区域诱导局部暂时性功能性病变[11-12]。双锥形线圈具有大角度的翼可以调节更深皮层区域。 最近的正电子发射断层扫描（PET）研究表明[13]，使用双锥线圈的额叶TMS 确实可以改变这些较深结构的活动进而治疗OCD。 文献报道，rTMS 高频刺激对神经细胞发挥易化作用，提升兴奋性，低频刺激以控制神经细胞活性使兴奋性下降，二者的作用刚好相反[8]。 rTMS 对脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）有调节作用，OCD 与神经递质分泌失调有关， 此外，BDNF 具有保护神经细胞的作用，BDNF 异常会使海马神经元受损， 导致出现OCD[14-15]。

综上所述，rTMS 治疗青少年OCD 可有效控制强迫症，疗效显著，安全性高，促进rTMS 在精神科中广泛使用，具有临床应用价值。 而因该文仅为临床研究需更深入地进行实验室研究与探索，如rTMS 与BDNF 的相关性等。