胰腺实性假乳头状肿瘤临床病理分析

胡惠敏，干文娟

（1苏州市相城人民医院病理科 江苏 苏州 215000）

（2苏州大学附属第一医院病理科 江苏 苏州 215000）

胰腺实性假乳头状肿瘤（solid-pseudopapillary neoplasm,SPN）是一种低度恶性的、相对惰性的少见肿瘤。该肿瘤好发于青少年女性或年轻女性。分析苏州大学附属第一医院2008年11月—2019年12月手术切除的42例胰腺实性假乳头状肿瘤的临床病理特征，并结合国内外文献复习，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集苏州大学附属第一医院2008年11月—2019年12月手术切除的42例胰腺实性假乳头状肿瘤。4例男性，38例女性，年龄20～63岁，平均年龄37岁。23例无临床症状，体检发现肿块，15例伴上腹部腹痛腹胀，1例伴腰背痛，1例因黄疸就诊，1例自己发现左上腹肿块就诊。12例位于胰头（29%），30例位于胰体尾（71%）。影像学检查27例考虑胰腺实性假乳头状瘤，10例考虑囊腺瘤，2例考虑神经内分泌肿瘤，2例考虑胃肠道间质瘤，1例考虑胰岛细胞瘤。12例胰头肿块5例行行带远端胃的胰十二指肠切除术，3例行保留幽门的胰十二指肠切除术，4例行肿块剥除术，30例胰体尾部肿块19例行胰腺+脾脏切除术，11例行胰体尾+肿块切除术。

1.2 方法

所有标本均经10%中性福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色，光学显微镜下观察。采用EnVision二步法进行免疫组织化学全自动染色，选用的一抗均购自丹麦Dako公司，所用仪器为罗氏全自动免疫组化染色仪（型号：BenchMarK XT）。

2.结果

2.1 病理特征

大体上肿块境界清楚，圆形或卵圆形，24例有完整包膜，28例有部分包膜，肿块最大径1.2～12 cm，20例为实性，质地软-中等，切面灰白、灰黄、灰红，囊性11例，囊液呈灰黄或暗红色，囊实性11例。

镜下肿瘤由不同比例的实性区和乳头区组成，实性区肿瘤细胞呈片状或巢状分布，可见丰富的闭合血管，实性区和乳头区的血管玻璃样变性易见，部分间质黏液变性。实性区和乳头区的瘤细胞形态学相似，黏附性兼于上皮细胞和间叶细胞之间，瘤细胞小-中等大小、形态一致，呈圆形、卵圆形，细胞胞膜不明显，胞质中等丰富，呈淡染或空亮，染色质细腻，部分可见核沟和小核仁，5例偶见核分裂象，其余37例均未见核分裂象。28例局灶肿瘤细胞侵及胰腺实质，11例囊性肿瘤出血坏死明显，见不同比例的肿瘤细胞退变残影、组织细胞反应、胆固醇结晶形成及异物巨细胞反应，12例肿瘤伴有钙化，见图1。

图1 胰腺；实性假乳头状肿瘤病理特征图

2.2 免疫表型

肿瘤细胞表达上皮、间叶及内分泌标记分别如下：CK（37/42，88.2%），CK18（26/42，62.5%），CK7（6/42，14.3%），Vimentin（39/42，92.9%），Syn（35/42，83.3%）、CD56（39/42，92.9%），基本不表达CgA（2/42，5.8%），肿瘤细胞还表达抗胰蛋白酶（a-1-Antitrypsin,AAT）（42/42,100%）、β-catenin（42/42,100%，核/质阳性）、PR（28/42，66.7%），Ki-67表达1%～8%，见图2、表1。

图2 免疫组化肿瘤细胞表达

表1 42例胰腺实性假乳头状肿瘤主要免疫组化特征

2.3 病理诊断

结合组织学形态和免疫组化检测结果，按照最新版消化系统肿瘤WHO分类，42例均诊断为实性假乳头状肿瘤。

3.讨论

3.1 病理特征

大体上，SPN境界相对较清，圆形或椭圆形，部分有包膜，切面实性、囊性或囊实性，实性区质地中等，灰白色，出血囊变区呈暗红色或灰褐色。组织学特点肿瘤细胞排列成比例不等的实性和乳头状结构。瘤细胞黏附性较差，形态一致，小-中等大小，胞质轻度嗜伊红色，染色质较细腻，可见小核仁。间质血管易玻璃样变性，可见胆固醇结晶或钙化。高级别细胞学形态、包膜侵犯、脉管侵犯、Ki67的高表达提示肿瘤生物学行为具有更强侵袭性。SPN具有独特的免疫组化表型，既表达上皮（CK）、间叶（Vimentin），并且表达神经内分泌标记（Syn），但很少表达CgA。本文SPN 88.2%表达CK，92.9%表达Vimentin，83.3%表达Syn，0.05%表达CgA，与文献[1-2]报道基本一致。

3.2 鉴别诊断

SPN是低度恶性肿瘤，其恶性度远远低于胰腺癌，因此正确诊断SPN对患者的治疗和预后都有着重要的意义。（1）SPN首先要与胰腺高分化神经内分泌肿瘤（NET,G1）鉴别，后者起源于胰腺神经内分泌细胞，发病年龄比前者大，无包膜，肿瘤细胞核染色质更加细腻，无核仁，瘤细胞常常排列成小梁状，缎带状，菊心团和脑回状，周边肿瘤细胞呈栅栏状排列对诊断有提示意义，间质血窦丰富，无含血管轴心的乳头状结构，无间质玻璃样变性、出血及胆固醇结晶形成，肿瘤细胞表达Syn、CgA、CD56，不表达CD10、PR、β-catenin。（2）其次SPN要与腺泡细胞癌鉴别，后者起源于胰腺腺泡，好发于成年男性，肿瘤往往具有不完整包膜，癌细胞排列成腺泡状，条索状或实性片状，有时可见微囊性变，细胞核染色质粗，核仁明显，核分裂易见，具有特征性的丰富嗜伊红颗粒状胞质，肿瘤细胞间质少，表达CK、Trypsin，不表达Vimentin、PR及Syn。（3）胰母细胞瘤，是胰腺罕见肿瘤，主要发生于儿童，偶见于成人，男性更好发，肿瘤具有完整包膜，瘤细胞形态大小较一致，多排列成巢状、腺样、筛孔状结构，鳞状小体是其特征性的组织学结构，瘤细胞起源于胰腺多潜能干细胞，表达CK7、CK8、CK18、CK19，伴神经内分泌分化的瘤细胞也可表达Syn、CgA，伴腺泡分化的瘤细胞PAS阳性和消化后PAS阳性，但不表达AAT、PR。在病理工作中，其实任何一个免疫标记物都不是百分之百特异，因此病理医生往往会选择一组标记物进行免疫组化检测，结合组织学形态及免疫组化结果，甚至辅助基因检测做出最终诊断。

3.3 治疗与预后

手术切除肿块是主要治疗方法，肿块位于胰头者行带远端胃的胰十二指肠切除术，近年来对于SPN建议行保留幽门的胰十二指肠切除术，目的是为了保留胃的消化功能和防止反流。肿块位于胰腺体尾部者行胰体尾+脾脏切除，有些学者提出胰腺体尾部低度恶性肿瘤（如SPN）是否不需要切除脾脏，手术方式的决定主要根据胰腺与脾脏以及与脾脏血管之间的解剖关系。SPN手术切除预后好，5年生存率达到95%[3]。肿瘤最大径超过5 cm、脉管侵犯、局部淋巴结转移、肿瘤阳性切缘增加肿瘤复发的几率[4]。少数SPN可发生转移，肝脏是其主要转移脏器，转移灶的治疗是尽可能手术切除，其他治疗包括酒精注射、动脉栓塞和放疗[5]。术后密切随访对于肿瘤的早期复发和转移非常重要。本文42例SPN均无复发和转移，提示SPN手术切除预后好。

综上所述，SPN是低度恶性肿瘤，手术肿块切除是其主要治疗方法，预后好，因此，正确认识和诊断SPN对于临床治疗和预后具有重要意义。