医院病案信息管理中存在的问题及应对策略探讨

吴昊

（山东省济宁市第一人民医院 病案室，山东 济宁 272100）

0 引言

病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术的发展起着推动作用[1]。病案内容来自于临床医疗实践，病案信息管理主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理[2]。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥参谋的作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的依据[3]。病案的作用则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。而现如今大部分医院的病案信息管理仍然存在各方面的问题，在实际工作当中仍然出现一些问题，详细数据如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2019 年1～12 月我院接收的患者作为对照组，另外抽取2020 年1～12 月我院接收的患者作为观察组，每组230 例，对照组男性156 例，女性74 例，年龄23～80 岁，平均（42.43±3.54）岁；观察组男性132 例，女性98 例，年龄24～82 岁，平均（44.87±5.76）岁。所有患者均为常见普遍的临床疾病，已经排除严重的器质性疾病等，同时不包括患有全身性疾病的患者，但是认知障碍或者精神疾病的患者纳入在内，所有患者年龄、性别、病情以及个人信息等方面比较，病情程度方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性，家属均自愿签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1对照组

对照组患者采取常规病案管理方式，观察并且分析在病案信息管理工作当中现阶段所表现出来的问题，对这些问题进行讨论，并且总结出相应的改善策略。

1.2.2观察组

观察组患者在对照组患者的基础上采取优化增强病案信息管理，首先把对照组总结出来的方案运用到实际的管理工作当中，制定具体的操作步骤，比如说首先加强对于病案书写的规范，可以定期进行培训，不定时进行抽取调查，增强病案书写的规范性，降低病案书写的错误和漏洞，减少工作当中出现的纰漏。并且可以设立病案信息质量管理中心，通过多级别的体系制度，增强科室的自我监控和管理，其中医务科室质量控制人员作为三级质量管理控制单位，质量控制的科室控制人员可以作为二级管控单位，而病案室质量控制人员负责主要位置，强化病案信息管理体系，并且还可以定时对患者的病案信息问题进行总结和讨论，然后结合实际工作状况和内容等，不断优化和改善。同时还需要不断将病案信息管理的相关制度进行完善，并且实际落实到工作当中，做到完整并且及时地对患者的病案信息进行归档和整理，增强病案信息管理的信息化建设，跟上互联网的发展和脚步，同时也有利于病案信息管理质量的提升，还能增强日常工作的效率，促进病案信息管理一体化，进而做到全院病案信息资源共享。

1.3 观察指标

对比两组患者病案信息管理过程中的问题发生率，记录在病案信息管理中出现记录不规范、管理失误、归档不及时以及未妥善保管的概率。然后分析两组患者病案信息内容的问题发生率，通过记录发生书写错误、书写不合格、护理记录不合格以及病案涂改的概率。同时分析两组患者对医疗以及护理的满意度差异，使用本院自制评估量表，其中分为非常满意、一般满意和不满意，对患者采取调查问卷形式进行评估，最后对结果进行分类统计。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组患者病案信息管理中的问题发生率

观察组病案信息管理中问题发生率为6.96%，对照组病案信息管理中问题发生率为31.74%，组间数据差异较大，存在统计学意义（P＜0.05），详细见表1。

表1 对比两组患者病案信息管理中的问题发生率[n(%)]

2.2 对比两组患者病案信息内容的问题发生率

观察组当中的病案信息内容问题发生率为13.91%，对照组当中的病案信息内容问题发生率为37.83%，组间数据差异较大，存在统计学意义（P＜0.05），详细见表2。

表2 对比两组患者病案信息内容的问题发生率[n(%)]

2.3 对比两组患者的满意度

观察组患者的满意度为95.22%，对照组患者的满意度为79.57%，组间数据差异较大，存在统计学意义（P＜0.05），详细见表3。

表3 对比两组患者的满意度[n(%)]

3 讨论

病案室指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。然后医务人员通过记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。在实际工作当中总结出结果，在以往的病案信息管理体系中，医院病案信息管理的工作当中还是会出现病案信息记录不规范、管理失误、归档不及时以及未妥善保管，并且在书写病案信息的过程当中，也会出现书写错误、书写不合格、护理记录不合格以及病案涂改的状况。正确来说病历本书写错误，需按医院相应的标准进行修改，只能在错字上面划双线，保持原有记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名，不能使用刮、涂等来掩盖或去除原有字迹，因为自己涂改是无效的，对病案的管理比较严格，所以一定要进行规范统一的管控。

医院病案室管理在日常操作当中，需要熟练掌握出院病人的病案录入及编码工作标准和流程，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的正确。同时还要督促并且指导科室做好病案首页各项目的填写，保证患者基本信息、疾病诊断、手术名称等相关信息录入的正确性。整体来说病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练医学教育网搜集整理有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。

医院病案管理是临床中最重要的一项信息记录，记录了患者诊断和治疗的过程以及存在的问题，同时还包括了患者的个人信息和病情状况等。所以整体来说做好医院病案信息管理不仅能够提升医院的医疗技术，同时也是缓解医患矛盾一个真实有效的依据[4]。传统的病案管理起来比较麻烦，而且人工记录在操作当中难以避免各种失误，对于病案的装订、编号等操作起来也没那么便捷，不但降低了病案管理的效率，同时还容易造成一系列的纰漏[5]。而且以往医院对于病案管理的重视程度不够，所以在病案管理中没有投入足够的资金，导致病案管理在实际操作当中管理的条件有限，而且用来管理和存放的空间不够，专业的硬件设备等比较落后，没有办法完整地、更好地保存病案资料，导致一些有价值的病案资料也没有被妥善存放并且不利于后期的再次利用[6]。随着病案管理引起了重视，不断添加新的设备，并且完善相关的制度，制定统一的标准规范，做到病案信息管理和归档一体化，做到真正的信息共享，不但能够提升病案室的工作效率，还能减少患者的就诊时间，进而提升患者的满意度[7]。医院病案信息管理结合互联网具有存储容量大，而且传输的速度较快，操作更加方便快捷，还能及时做到病案共享，特别是对于一些有价值的病案信息能够及时共享，促进医疗水平的提升[8]。

现在可以通过医疗软件的帮助，随着互联网的发展和普及，现如今全国大部分医院都选择了今创病案管理软件，对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，向使用人员提供信息服务[9]。并且有关于病案资料的回收、整理、装订、编码、归档和提供等工作服务，大大提高了病案管理人员的工作效率，而且数据的使用也比较方便[10]。在本次的数据分析中得出结果，观察组病案信息管理中问题发生率明显低于对照组，且观察组病案信息内容问题发生率较低，同时观察组患者的满意度整体较高，组间数据差异较大，存在统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在医院病案信息管理的实际操作当中，针对各种出现的问题和差错，总结出相应的措施和策略，不断完善医院管理体系，不但能够提升病案管理的质量，更能展现医院的工作态度和水平，还能提升患者的满意度，值得推广应用。