临床药师参与的“糖尿病综合门诊”在糖尿病管理中的作用

代 晶，计 成，王 静，毕 艳，葛卫红*

0 引言

糖尿病作为常见慢性病之一，已成为危害全球健康的公众问题。在门诊工作中，内分泌科医生不仅要为患者提供药物治疗方案，往往还需要进行饮食、运动指导。但随着现代医学的精细化发展，学科分类逐渐细化，强调专业性，单靠内分泌专科医生，很难做到为患者提供药物、饮食、运动等全方位诊疗服务。2018年，国家卫生健康委员会颁布了《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)》，指出开设多学科诊疗门诊，提供“一站式”服务，促进各学科专业协同发展，提升疾病诊治水平以及患者的就诊舒适性[1]。近年来，国内很多医院开始纷纷建立多学科综合门诊，通过协调多学科医务人员在同一时间段为患者提供诊疗服务，提升治疗及管理效果[2-3]。我院在2016年通过协调内分泌科医生、临床药师、护士以及营养师、运动师，组成糖尿病综合门诊服务团队，为患者提供病情评估、诊断、治疗、药物、饮食、运动指导等糖尿病综合管理诊疗服务。本研究旨在比较“糖尿病综合门诊”就诊的患者初诊和随访1年后的血糖、血脂、血压等指标变化及用药依从性的改善情况，探讨“糖尿病综合门诊”在患者糖尿病管理中的作用及优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016-2019年在我院“糖尿病综合门诊”接受降糖药物治疗的2型糖尿病患者，纳入标准：①年龄≥18岁，符合1999年WHO 关于2型糖尿病诊断标准；②必须签署知情同意书，愿意接受综合管理；③定期在“糖尿病综合门诊”随访且时间达1年以上。排除标准：①年龄<18周岁；②妊娠及哺乳期妇女；③合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤及精神病患者。

1.2 研究方法 采用自身干预前后对照研究方法。对研究对象在“糖尿病综合门诊”初诊时进行血糖、血压、血脂等指标检测及用药依从性评分，然后通过短信、电话提醒患者定期到“糖尿病综合门诊”随访，记录随访的相关检测指标，随访时间达1年后，对初诊及随访1年后的相关指标进行比较，评价“糖尿病综合门诊”在糖尿病管理中的作用。

1.2.1 “糖尿病综合门诊”的设立 首先组织糖尿病诊疗综合团队，包括内分泌科主任医师、内分泌科临床药师、护士、营养师以及康复运动师，其中临床药师为该团队的主要负责人，形成多学科团队，明确各自的专业分工。随后设立综合门诊，明确患者就诊流程，患者在一次门诊就诊中可以接受5位专业人员的综合服务。最后建立糖尿病患者管理系统，做好患者的随访工作及随访记录的登记。

1.2.2 “糖尿病综合门诊”的具体服务流程 ①由临床药师为就诊患者说明“糖尿病综合门诊”开设的意义及优势，征得患者同意后为其建立“糖尿病综合门诊”就诊档案；②内分泌科医师评估患者的情况，进行疾病的诊断，开具检验、检查单及处方；③临床药师结合患者个体情况，评估医师治疗方案的合理性，综合药物、血糖等信息，对患者进行用药指导及用药依从性评估；④临床营养师进行营养评估，制定个体化饮食方案；⑤护士进行血糖的监测及胰岛素注射教育；⑥运动师评估患者运动情况，指导专业运动，填写运动记录表，并评估、随访运动效果；⑦患者完成“一站式”就诊服务后，由临床药师汇总患者的就诊数据并记录在患者就诊档案中，同时由信息录入员将信息录入糖尿病患者管理系统，进行书面及电子双份存档；⑧患者复诊时，先提取档案，然后开具化验单、检测、就诊，最后返还档案。

1.3 评价指标 从患者初诊开始，随访时间达1年后，检测患者的体重指数(Body mass index,BMI)、腰臀比、血糖、血脂、血压指标及评估用药依从性。①BMI、腰臀比：BMI=体重(kg)/身高2(m2)；腰臀比=腰围/臀围。②血糖、血脂水平：检测患者空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、餐后血糖(Postprandial blood glucose,PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)以及总胆固醇(Total cholesterol,TC)、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein triglyceride,HDL-C)、低密度脂蛋白(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。③血压控制情况：患者就诊时平静状态下连续监测3次血压，记录平均值；④血糖、血脂、血压综合达标率：指患者血糖(HbA1c)、血脂(TC/LDL-C)、血压同时达标的人数占三项数据齐全人数的百分比，控制目标参考2017版《中国2型糖尿病防治指南》及我国患者血脂达标率专家建议[4-5]；⑤用药依从性评分：采用Morisky用药依从性量表[6]，得分8分为依从性好，6～8分为依从性中等，<6分为依从性差。患者每次随访时通过该量表对患者进行用药依从性调查，结果登记在档案中。

2 结果

2.1 患者基本情况 研究纳入2016-2019年在“糖尿病综合门诊”就诊时间达1年以上的患者共160例，其中男92例，女68例，患者年龄中位数为62岁，每个年龄分层患者人数如图1，且随访患者中老年人(≥60岁)所占比例较大，达51.52%。老年患者由于合并基础疾病较多、合并用药较多、低血糖风险较高等因素，容易出现用药错误等不良事件，通过“糖尿病综合门诊”加强患者的教育、提醒患者遵医嘱用药，提高患者用药安全。

图1 纳入患者各年龄分层所占人数

2.2 BMI、腰臀比的变化 初诊时，患者平均BMI处于超重水平，经过1年的“糖尿病综合门诊”管理后，患者BMI明显下降，且与初诊时水平相比，差异有统计学意义，但患者的腰臀比初诊与随访1年后差异无统计学意义。见表1。

表1 患者BMI、腰臀比变化情况

2.3 血糖控制情况 纳入研究的160例患者，随访1年后，其空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白与初诊时相比明显降低(P<0.05)，且糖化血红蛋白达标率从初诊时的40.6%上升到随访1年后的75.6%(P<0.05)。见表2。

表2 患者血糖控制情况(中位数)

2.4 血脂控制情况 纳入患者的血脂改善情况见表3，可见患者在随访1年后，TC和LDL-C较初诊时显著降低，HDL-C较初诊时显著升高(P均<0.05)。患者的TG水平在随访1年后较初入组时有所降低，但差异无统计学意义。

表3 血脂控制情况

2.5 血压控制情况 随访1年后患者血压较初诊时有所降低，但差异无统计学意义，见表4。

表4 患者血压控制情况

2.6 用药依从性评分 患者在“糖尿病综合门诊”初诊时，临床药师对患者进行Morisky用药依从性问卷调查，后每次随访均进行一次用药依从性评估，统计分析发现，随访1年后患者的用药依从性显著高于初诊时[(5.79±1.25)分vs.(4.57±1.34)分，t=-8.688，P<0.001]。

2.7 血糖、血压、血脂达标情况 患者随访3个月、6个月、9个月、12个月的血糖、血脂及血压达标率均逐渐增加，且随访3个月和6个月时HbA1c以及LDL达标率增幅较大。随访时间达1年后，患者的HbA1c以及LDL达标率较入组时明显提高(P<0.05)，血压达标率虽然增加，但差异无统计学意义。血糖、血压、血脂综合达标率初诊时只有14.4%，随访时间达1年后，患者的综合达标率上升到31.8%，差异有统计学意义。见表5。

表5 患者血糖、血压、血脂综合达标情况(%)

3 讨论

3.1 多学科协作管理糖尿病的必要性 糖尿病需要包括药物治疗、饮食控制、运动治疗、监督教育以及自我监测等综合管理，影响血糖达标的相关因素多样且复杂，包括年龄、吸烟饮酒、糖尿病病程、饮食、运动、用药依从性等[7]。国内关于糖尿病患者用药不合理发生情况调查显示[8]，老年人发生几率较高；另有研究表明，老年糖尿病患者自我管理能力较差且影响因素较多[9]。我国60岁以上老年人糖尿病患病率在20%以上[10]，加强老年糖尿病患者的管理尤为重要。目前普通糖尿病门诊缺乏临床药师、营养师、运动师等，无法为患者提供糖尿病综合管理；其次糖尿病患者多，就诊时间短，内分泌医师精力有限，患者教育不够充分；另外缺乏对患者的随访，诊疗无连续性，难以达到平稳及长期达标的控糖效果。而在“糖尿病综合门诊”，患者在一次就诊期间可以接受5位专业人员的诊疗服务，各学科人员为患者提供本专业的教育指导，分担内分泌医师的诊疗压力，更有助于患者全面认识疾病，增强自我管理意识，进而做到糖尿病患者的“综合管理、全面达标”。

3.2 临床药师在“糖尿病综合门诊”中发挥的作用 通过几十年的发展，临床药师逐渐成为糖尿病治疗团队中的重要一员，对糖尿病患者的治疗起到积极的作用[11-12]。本研究中临床药师作为“糖尿病综合门诊”的直接负责人，组建多学科协作团队，不断完善门诊的就诊流程。在日常工作中，主要为患者评估治疗方案、提供个体化的用药教育与指导、评估用药依从性等药学服务，同时为患者建立就诊档案，记录患者检查、用药等相关信息，定期通过短信或电话通知患者到门诊随访。患者随访1年后，用药依从性评分显著提高，显示了临床药师在糖尿病患者健康管理和用药教育中的显著作用。

3.3 “糖尿病综合门诊”的作用及优势

3.3.1 改善患者的相关临床指标 本研究评价了患者在“糖尿病综合门诊”随访1年后，血糖、血脂、血压、综合达标率及用药依从性的变化。结果显示：①患者的血糖水平显著改善，初诊时患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白未达标，随访1年后各项指标均达到指南推荐水平(空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7%)[4]，且HbA1c中位数下降0.9%。有文献指出[13]，HbA1c每降低1%，可使心血管并发症发生率下降12%～43%，在糖尿病管理中意义重大。②我国对高血压病的防控开展较早，从20世纪80年代开始开展高血压病的社区管理[14]，对目前我国高血压管控现状调查发现，高血压控制率有所改善[15]。本研究发现，初诊时血压水平已接近糖尿病患者目标水平(130/80 mmHg)，这与现有的研究现状也相一致。随访1年后，患者血压水平前后差异无统计学意义，但较初诊时平均水平有所下降。研究表明，严格控制血压可使糖尿病相关并发症发生率下降20%[16]，因此“糖尿病综合门诊”在血压控制方面具有一定意义。③患者的TC、HDL-C、LDL-C均有所改善，血脂异常是2型糖尿病的危险因素，有效降低血脂水平对减缓糖尿病并发症意义重大。④通过比较患者血糖、血压、血脂综合达标率发现，在“糖尿病综合门诊”随访1年后，综合达标人数明显增加，综合达标率显著增加。我院是三级甲等医院，在门诊就诊的患者大多数是非初次就诊患者，患者已接受过对应的治疗与管理，各项指标得到一定的控制。同时随着医疗卫生改革的深化，全民保健意识及对慢性疾病的自我管理能力不断增强，因此，本研究患者初诊时血糖、血压、血脂综合达标率高于已往研究[17]。针对管理后患者各项指标均得到改善，分析可能原因如下，一方面，“糖尿病综合门诊”可以为患者提供包括药物治疗、饮食、运动等较为全面的诊疗服务，注重综合管理患者各项指标；另一方面，药师通过短信、微信随访，提高患者治疗的积极性及自我管理的意识，改善患者生活方式，最终可有效控制血糖。但通过比较随访第3、6、9、12个月的动态变化情况发现，患者的HbA1c及LDL-C达标率在随访后第3、6个月变化较大，随访第9、12个月后虽然较初诊时增加但增幅有所降低。分析原因可能包括：①随着随访时间的延长，患者可能出现懈怠心理，针对该类人群，需要有针对性地加强督促随访；②通过前期加强随访及管理后，患者相关指标已接近达标，处于相对稳定阶段，导致下降幅度不明显。

3.3.2 提高门诊诊疗质量及节约医疗资源 2013年国务院办公厅发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》，明确要求省级医院负责为区域范围内提供疑难杂症、危重病症以及专科诊疗服务，接受下级医院的转诊[18]。而无论是解决疑难杂症还是危重病症，多学科合作都是解决需求的最佳手段，因此，我院作为三级甲等医院积极响应国家号召，成立“糖尿病综合门诊”为患者提供一站式诊疗服务。通过综合门诊的设立，5位医务人员在一个区域出诊，信息共享，减少重复挂号、排队、检查等程序，方便患者就诊，节省了患者就诊时间，改善了患者就医体验，增加了患者就诊的积极性，在一定程度上可解决患者看病难的问题；同时多学科协作可以为患者制定全面的治疗方案，更有利于疾病的综合管理。另一方面，多位专家在一个区域提供医疗服务，整合医疗资源，共享医院的医疗设备，节约了医疗资源。

4 小结

糖尿病依然是我国重要的公共卫生问题，医疗体系需要进一步加强和完善，建立多学科医疗团队可进一步加强糖尿病的综合管理，改善患者治疗结局。“糖尿病综合门诊”的设立可以显著改善门诊糖尿病患者的血糖、血脂及综合达标水平，同时临床药师的参与对提高患者药物治疗的依从性有积极作用。临床药师参与的“糖尿病综合门诊”服务模式值得在门诊诊疗中推广使用。