微种植体植入上颌后牙区的安全区域探讨

张欢欢，韩林甫

（内蒙古医科大学第四附属医院，内蒙古 包头）

0 引言

随着医学口腔的不断进步和发展，微种植体支抗技术已经是正畸治疗中较为广泛的治疗方法，但是微种植体技术的稳定性以及安全性有一定的干扰因素，根据自身的牙齿条件也受着影响，其中患者上颌后牙区的软组织是种植成功的基础条件[1-2]。因此临床对于微种植体植入前对牙齿的植入点、植入牙槽骨的质量和骨量进行准确地评估及精准地测量是至关重要的。目前临床中使用CT检查患者的牙齿骨密度等情况，判断是否符合微种植体技术的标准[3]。临床影像检查中锥形束CT（CBCT）的检查结果较常规螺旋CT能够有更高的分辨率、临床使用的放射剂量较少，临床费用较高，检查操作的难度较大，现在临床中口腔科还未普及使用[4]，临床中使用螺旋CT和CBCT的成像原理有差异，因此在CBCT是否能够全面替代螺旋CT仍存在不同的意见，本研究采用的是CBCT测量患者的牙齿骨问题，临床上颌参考平面高度不同时与上颌第一磨牙和第二前磨牙平行与参考平面距离的远近、最小角度以及上颌牙侧有植入角度不同时，所产生的颧牙槽嵴之间的厚度、分析与上颌参考平面的距离，寻找更加稳定以及安全的微种植体植入的部位。

1 对象与方法

1.1 研究对象

抽取我院在2020年1月至2020年12月收治的CBCT微种植体植入的正畸修复患者40例作为研究对象，其中男女比例17:23，年龄在21~43岁，民族均为汉族。所有研究对象均能够自愿参加并在治疗前签署知情同意书。纳入研究对象的标准：（1）患者牙齿无正畸治疗史；（2）左右颌骨测量后基本对称；（3）检查患者口腔卫生状况较好；（4）患者身体健康，无其他严重基础性疾病；（5）上颌前牙区牙齿特征：无缺失牙、多生牙、埋伏牙、恒牙异位、恒牙未萌出以及乳牙滞留等现象；（6）临床检查后无明显的牙齿特异性改变，如根尖出现阴影、颌骨发生囊肿或存在肿瘤等；（7）女性患者未处在妊娠期。排除标准：（1）患者检查后存在前牙拥挤度>1.0 mm；（2）牙根条件差，有牙龈吸收现象；（3）上颌前牙区存在牙周的疾病，有牙槽骨缺失；（4）检查存在骨代谢性的疾病[5]。

1.2 方法

患者CT检查扫描时取端坐卧位，将患者的眶耳平面与地平面处于平行状态，使用颏兜和头架将患者头颅固定位置，将扫描基线位于骀平面进行调整，将患者的眶上缘直至颏部作为扫描的范围，在牙尖交错胎使用CBC对患者的额骨进行全面扫描。扫描的基础参数：范围可视定在13 cm×l0 cm，灰度值设置为14 bit，扫描速度设置为360°·s-1，设置扫描的时间为4 s，扫描层厚为0.4 mm，球管电压设置为120 kV，管电流设置为5 mA。

1.3 图像重建

患者扫描检查结束后使用三维重建软件系统直接对患者的颅脑颌面做三维重建投影，其中有骨最大密度的投影法（MIP）、遮盖表面法（SSD）以及重建多层面书法（MPR）等方法。检查成像后使用选件的自制功能将颈椎切除，仅将颌骨保留，使图像不存在重叠影，图像数据使用矩阵1024×1024像素，图像重建可沿X、Y、Z轴做360°的旋转，进行任意方法切割以及放大，并测量各种参数的大小范围。

1.4 测量方法

根据影像报告图像，做需要测量的水平面、冠状面以及矢状面。水平面的测量是指上颌后牙区域靠近的左右牙颊尖之间的连线；矢状面是指上颌后牙区域2个靠近牙根最长的平面距离；冠状面是将测量好的矢状面和水平面做垂直的距离。为了降低测量中会出现的不同误差影响种植效果。因此40例研究对象均由一位医生完成，测量双侧上颌后牙区所测量的位置。每个位置的测量必须重复测量4次，并取4次的平均值。

1.4.1 水平面测量

在患者上颌牙相邻区域的两个牙根在高度不同的远近中心距离进行测量。把患者的水平面当作基本的链接平面，分别在牙尖两颊尖连线平面的距离在5 mm、8 mm、10 mm、13 mm以及15 mm的高度上对上颌后牙相邻两个牙齿牙根之间做准确的测量。

1.4.2 龈宽度测量

在患者的口腔内使用牙周探针测量牙体的准确长度，首先将上颌后牙与邻近2个牙齿之间测量游离根的宽度，然后对牙龈及牙膜龈的宽度相加，使牙膜龈与牙龈的宽度相加再将游离龈的宽度减除，剩余宽度为对应龈宽度。

1.4.3 牙冠高度测量

运用量尺在患者上颌牙的石膏模型中对后牙的牙冠高度做准确测量，上颌前磨牙的牙冠高度是牙龈边缘与牙尖之间最凸出的距离；上颌磨牙的牙冠高度是牙龈边缘中垂直于最凸出的上颌磨牙的远距离、近距离以及中距离的位置；上颌磨牙牙冠的高度是牙龈缘中最为突出位置的距离两颊尖做垂直距离的连线。

2 结果

2.1 上颌后牙相邻的牙根测量结果

与上颌4、5间及上颌6、7间在如下不同水平面比较，上颌5、6间牙相邻两牙近远中距离差异有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

表1 相邻牙根测量结果（±s, mm）

表1 相邻牙根测量结果（±s, mm）

水平面距离 上颌6、7间 上颌5、6间 上颌4、5间15 2.63±1.05 3.72±1.41 1.31±0.36 13 2.21±1.04 3.17±1.14 2.01±0.35 10 1.92±1.09 2.81±0.81 2.41±0.41 8 2.14±0.73 2.59±0.45 2.45±0.57 5 1.76±0.72 1.82±0.43 2.51±0.74

2.2 上颌牙附近着龈宽度和牙冠高度

结果表明，可见上颌牙附着龈之间的宽度和牙冠之间的高度比较差异显著，P<0.05，具体见表2。

表2 上颌牙附着龈宽度和牙冠高度测量结果（±s, mm）

表2 上颌牙附着龈宽度和牙冠高度测量结果（±s, mm）

牙位 附着龈宽度 P 牙冠高度 P 7 4.55±1.24 <0.05 4.48±0.85 <0.05 6 4.04±1.11 4.36±0.91 5 3.59±0.86 5.08±1.20 4 2.00±0.87 5.07±1.24

3 讨论

微种植体植入治疗是选择微螺钉种植体的稳定性在患者的牙槽骨上，主要与种植组织周围情况、种植技术、种植体的设计以及种植的角度有一定的关系。微种植体和牙体周围组织接触存在稳定性的影响关系[6]。临床种植体建议与相邻牙根便秘需要至少保持安全距离在1~3 mm[7]。本研究中的对象，距离牙槽嵴顶有4~10 mm，上颌后牙根间与中间远近的距离均在3mm以上。由于口腔内上颌窦的存在，牙槽嵴顶与上颌后牙区距大于8 mm时，微种植体的植入受到限制。因此牙槽嵴顶距离上颌后牙区有4~8 mm，牙槽嵴顶与下颌距大于4 mm可以定位是植入的安全相对区域。本次研究证实，上颌后牙区根尖间隔的骨量在上颌牙第一磨牙与第二磨牙之间均有一定的安全区域。而下颌第二前磨牙与第一前磨牙之间的远近中向骨量充足，对需要拔牙的患者选择将前磨牙拔除，种植体植入在内收前牙过程当中，有接触牙根的风险，因此选择下颌第二磨牙和第一磨牙之前的安全区域[8-9]。下颌发育过程中有部分患者出现骨性Ⅲ类错颌畸形，下前牙代偿性有舌倾现象，导致后牙根间距增大，而骨性Ⅱ类常表现为下颌发育偏多和不足现象，骨量不足及相对较大[10]。

综上所述，上颌微种植体种植在第一前磨牙与第二前磨牙之间是相对安全区域，距离牙槽嵴顶有4~8 mm，下颌微种植体种植在第一磨牙和第二磨牙间，距离牙槽嵴顶超过4 mm。同时在治疗中根据患者的牙齿实际情况，制定矫正计划，选择更为合适的植入点，以免引起种植体相连牙体结构的改变，提高种植的安全性及稳定性。