中西医结合护理对预防骨科大手术患者术后静脉血栓栓塞症的效果研究*

孙菊 朱峰峰* 李小群 陈豆 袁普卫 董博

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

随着医学的发展和医保政策的完善，各种骨科内固定术和人工关节置换在临床实践中得到了广泛的应用，在减少患者痛苦和改善患者生活质量的同时，也增加了相关并发症的发生率[1]。静脉血栓栓塞症(TVE)是关节置换术后最常见的并发症之一，患者的风险随着年龄和体重的增加而增加[2-4]。国内外文献报道，约有2.8%的VTE患者接受了全髋关节置换术(THA)，2.1%的VTE患者接受了全膝关节置换术(TKA)，比例不容小觑[5]。另外，创伤和骨折也是VTE发生的常见原因。基于上述现状，本研究根据德尔菲法以护理理论结合临床实践为基础，结合中医特色护理疗法，建立预防骨科大手术(MOS)患者VTE的中西医结合护理方案，并对该方案进行临床验证，取得了良好的临床效果，最终达到降低MOS患者术后VTE的发生率。

1 研究对象与方法

1.1研究对象 选取2016年6月—2018年6月收住在陕西中医药大学附属医院骨科和陕西中医药大学第二附属医院外一科行骨科大手术的患者。按照随机数字表法将所有骨科大手术(MOS)患者分为治疗组和对照组，每组各128例。治疗组男58例，女70例，年龄26～90岁，平均(66.37±13.09)岁，初中及以下文化者76例，VTE风险等级低、中危患者0例，高危患者63例，极高危患者65例，THA患者31例，TKA患者25例，HFS患者72例。对照组男52例，女76例，年龄22～90岁，平均(63.46±13.82)岁，初中及以下文化者80例，VTE风险等级低、中危患者0例，高危患者59例，极高危患者69例，THA患者39例，TKA患者24例，HFS患者65例。两组患者的性别、年龄、文化程度、术后VTE风险指数等方面无明显差异(p>0.05)，具有可比性。详见表1。该方案已经陕西中医药大学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料

1.2纳入标准 髋部骨折手术者；因关节病变行人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术者；住院满3天以上者；年龄≥18岁，认知判断正常，无交流障碍，无精神病史；病情稳定，无严重并发症。以上患者同意并签署知情同意书。

1.3排除标准 未签署知情同意书；不能配合治疗者；入院时或术前诊断有VTE者。

1.4静脉血栓栓塞症(TVE)诊断标准 彩色多普勒超声检测有静脉血栓者，通过静脉造影确诊。

1.5护理方法

1.5.1治疗组 给予本研究建立的中西医结合护理干预措施，包括入院宣教、血栓风险评估、分级预防、基本预防、传统功能锻炼、中药外用等。

1.5.1.1入院宣教 向患者及家属讲解静脉血栓的相关知识及可预防性，使其积极主动的参与各项预防措施的落实中来，同时给予一定的心理关注；指导每日饮水量≥3000ml，避免血液浓缩，清淡、高蛋白、高纤维素及低脂饮食，戒烟酒，预防便秘，控制血糖。注意肢体保暖，抬高患肢，正确摆放髋、膝关节位置，以防引起或加重静脉损伤。

1.5.1.2血栓风险评估 Cpirini血栓风险因素评分量表[6]，骨科大手术患者为极高危(5～7分)人群，根据血栓风险等级进行重点防控。

1.5.1.3分级预防 基础预防基础上给予物理预防加药物预防。(1)评估患者在给予物理预防时的适应症和禁忌症，评估患者的术后状况并尽快治疗。使用间歇性充气加压装置(IPC)[7-8]治疗1次/日，1h/次(全程由护士操作)。持续预防时间遵从ACCP10[9]及《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》[10]中推荐的预防时间可以适当延长至35d。(2)药物预防：护士根据医嘱正确给药、观察药物不良反应，加强健康宣教，取得患者配合。①采用低分子肝素钙4000IU/支，皮下注射，1次/日。②术后第2天至第7天，手术部位若出现皮下瘀斑、肿胀，予以中药伤科黄药外敷(生大黄30 g，黄柏30 g，蒲公英15 g，金银花15 g，乳香10 g，没药10 g，土鳖虫10 g，川芎15 g，红花20 g，防己20 g，栀子30 g，薄荷20，厚朴15 g，陈皮15 g，延胡索15 g，冰片10 g，制川乌15 g，制草乌15 g，甘草10 g。将上述中药磨成粉末，放入无菌换药碗中用200 ml生理盐水混匀，用无菌纱布块置入换药碗中浸泡，待浸润后即可将纱布块外敷至患处)；术后若出现腹部不适可适当用吴茱萸100 g+盐100 g放入布袋中加热置于肚脐周围轻揉，每天2次，1次20 min。③术后第1天，若伤口部位疼痛明显，可予以揿针疗法(也称埋针疗法或皮内针法)，予以合谷、内关、外关、太冲、足三里、阿是穴处给予揿针治疗，每次取4个穴位，1次/日，30min/次。一次性使用无菌揿针，型号规格：平板式0.25/2mm/16，浙食药监械(准)字2014第2270138号。

1.5.1.4传统功能锻炼 ①踝泵锻炼：主动锻炼：主动屈伸踝关节，患者平卧，双腿伸直，双足做上勾下踩动则，各持续5～10秒，然后从内侧和外侧转动踝关节，并根据跖屈、内翻、外翻的顺序进行360°环绕；被动锻炼：患者平卧，医护人员握住患者足底，使踝关节做被动屈伸运动，或由内外转动踝关节，按照跖屈、内翻、外翻顺序做360°环绕。②直腿抬高锻炼：主动锻炼：患者平卧，双下肢伸直，单侧肢体交替从床面上抬起20 cm高度，每次保持5～10秒；被动锻炼：患者取仰卧位，陪护人员一手握住膝关节上1/3，另一手托住患者小腿，伸直并收紧膝关节，将足从床面抬离20～30cm高度并保持5～10秒。③膝关节屈伸锻炼：患者平卧，两手抱膝靠近胸部，两腿交替进行，根据患者可接受程度进行；被动锻炼：患者取仰卧位姿势，陪护人员一手托住大腿中部，另一手握住小腿部，保持踝关节背伸90°，同时使劲屈伸膝关节并保持5～10秒。以上被动功能锻炼每日每侧肢体150～300个，分3次完成，20～30 min/次；关节松动训练仪(CPM)：从0～60°开始，然后每日增加5～10°，1～2次/日，30～60 min/次。④股四头肌收缩锻炼：在足跟下方放置一个小垫子，用力绷紧大腿肌肉并伸直膝关节(即等长收缩锻炼)，5～10秒后放松，然后评估运动时的有效性。⑤人力挤压法：患者平卧，护士一手握患者踝关节，一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压，2～3次/日，20～30 min/次。⑥四肢功能主动训练仪锻炼：能客观反应患者锻炼的力量及次数，有科学简单的评价指标。根据患者自身力量的大小及承受能力调节力值单位，按下“计数/暂停”键，开始计数，锻炼过程中护理需随时观察。以上锻炼每日每侧肢体300～500个，分3次完成，20～30 min/次。病情允许时可下床活动，指导患者及早佩戴支具或扶助行器下床，注意安全防护。(护理注意事项：a适度补液，避免血液浓缩，遵医嘱及时准确补液，纠正脱水。b提高护理穿刺技能，减少对患者血管的损伤。c正确使用止血带，止血带松紧适宜，静脉输液时使用止血带时间不宜过长，在穿刺点上5～10 cm结扎，穿刺成功后立即解除。d疼痛护理：疼痛可以通过兴奋中枢神经引起多种激素(如儿茶酚胺、抗利尿激素等)释放，导致凝血功能异常，高发血栓。因此，护士准确的进行疼痛评估，根据评估结果采取阶梯式护理干预措施，遵医嘱早期使用中医外治技术及止痛药物。)

1.5.2对照组 实施预防血栓常规护理 介绍静脉血栓栓塞症的相关医学知识，对患者进行饮食指导，每日饮水大于3000 ml，进食清单、高蛋白、高纤维素及低脂饮食，戒烟酒；指导患者正确摆放体位，使髋关键和膝关节处于功能位置，注意保暖；适度补液，避免血液浓缩，纠正脱水；病情观察，观察VTE症状体征，每天正确测量肢体周径，评估肢体肿胀程度，观察抗凝药物的不良反应；指导患者进行早期功能锻炼；疼痛护理，对疼痛程度进行评估，采取阶梯式护理干预措施，各项操作动作轻柔，放置机械性损伤。

1.6观察指标及评价方法 观察护理干预前后患者对VTE预防认知度、护理工作的满意度以及患者VTE发生率和注意天数。①对VTE预防认知度使用Likert5级评分法[11]从“非常了解”“了解”“较了解”“一般”到“不了解”，总分17-105分，其中包括认知条目和辅助条目，包括影响因素(10个)、诊断及治疗(7个)、护理及健康教育(4个)三个因子，总Cronbach,s ɑ值[12]为0.955，半分信度0.870，因子1ɑ值为0.936，因子2ɑ值为0.936，因子3ɑ值为0.80，信度良好；结构效度分析，KMO值为0.869，Bartlett球形检验[13]值为1064.566(p<0.05)，因子分析的总变异为67.272%，量表结构效度良好。②患者对护理工作的满意度采用王璐[14]设计的护理满意度量表从护理服务的五个方面28个条目进行评估，信度分析Cronbach,s ɑ值为0.939，结构效度总变异65.743%，量表结构效度良好。

2 结果

2.1VTE认知情况比较 两组患者对预防VTE认知量表评分如表2所示，治疗组、对照组在护理前后组内比较差异有统计学意义(p<0.05)。护理后两组患者对预防VTE认知量表评分比较有显著性差异(p<0.05)。

表2 两组患者VTE认知量表得分比较

2.2两组患者术后VTE发生率和住院时间比较 如表3所示，治疗组有3例患者发生VTE，对照组有14例患者发生VTE，且均为深静脉血栓形成，未发生肺栓塞症；治疗组VTE发生率为2.34%，对照组患者VTE发生率为10.94%，具有统计学意义(p<0.05)。两组住院时间比较也有显著性差异(p<0.05)。

表3 两组患者术后VTE发生率和患者住院时间比较

2.3护理工作满意度比较 两组患者对护理工作的满意度如表4所示，治疗组、对照组在护理前后组内比较p<0.05，有显著性差异。护理后两组患者对护理工作的满意度相比较有显著性差异，差异有统计学意义(p<0.05)。

表4 两组患者对护理工作满意度比较

3 讨论

近年来随着加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)的快速发展，中医康复护理也受到广大患者的关注。中医康复护理是基于中医整体观念和辨证施护的传统康复理念，配合康复医疗(如CPM机等)、传统康复训练和保健方法，通过积极的护理措施，患者的身心健康可以恢复到原始的健康状态。中西结合护理是将基础护理程序与中医特色护理、疗法相结合的临床护理过程，这是以基础护理为理论框架的一个开放性中西医结合护理模式，从诊断—护理—效果评估，对相应的疾病、相应的并发症采用相应的护理干预措施，同时配合中医护理诊疗，最后达到中西医结合，标本兼顾，直至患者完全康复。本研究以基础护理程序为理论依据，查阅大量国内外文献，结合中医特色护理疗法，运用德尔菲法进行专家函询，经过两轮修订，建立了针对骨科大手术患者的VTE中西医结合针对性护理方案。该方案由血栓风险评估、分级预防和基本预防三个维度、11个二级条目和31个三级条目组成，各条目都计算出了相应的权重，权重越大表示该条目在总的程序护理方案重的重要性越大，提示护理中更需关注的问题，这与相关研究[15]结果一致。崔伯艳[16]将护理程序应用于预防DVT取得了良好的效果。辛志芳[17]将护理程序应用于颅内静脉窦血栓形成合并脑出血和继发癫痫的病人，取得了显著成效。

本次采用的中西医结合护理模式坚持以患者为中心，为患者提供全方位的护理服务，如为患者提供饮食指导，以确保其身体的营养需求；为患者提供心理咨询护理，消除负面情绪，增强患者对治疗的自信心；对患者进行康复指导，配合中医特色疗法治疗(中药内服外敷、穴位贴敷、耳穴埋豆、院内制剂消肿止痛膏等)，实现对患者疼痛的精细化管理，以及肢体功能传统康复训练的宣教，帮助患者在手术后迅速康复，减少各种并发症的发生。中药内服主要以桃红四物汤、复元活血汤等为主的方剂加减应用，具有活血祛瘀、疏肝通络之功效，主治瘀血阻滞之证。而对于骨科大手术术后的病人大多气血运行不畅，气滞血瘀，正如瘀血阻滞之征象。同时局部外敷伤科黄药(方中包括制川乌、制川乌、赤芍、乳香、没药等)，里应外合，加强活血化瘀、消肿止痛之功效，防治静脉血栓的形成。穴位贴敷是将药物研成细末，用水等液体调成糊状，或将中药汤剂熬成膏，直接贴敷穴位、患处(阿是穴)，实质是一种融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法，作用直接，疗效较广，通过运用一些活血祛瘀的中药以及刺激周围穴位以起到活血化瘀、消肿止痛的效果，同时预防静脉血栓的形成，效果显著。耳穴埋豆是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应以达到治疗目的的一种外治疗法，本次研究取耳穴主穴为肾、肾俞、输尿管、膀胱；配穴为交感、肾上腺、神门、三焦、内分泌，根据病情再配以心、肝、脾、肺穴，将粘有王不留行籽的胶布贴于所选穴位上，嘱患者每日按捏十几次，3～5分钟/次，3～4个穴/次，2天1次，1周为l疗程，主要疏通三焦、化气行水、活血化瘀，起到预防静脉血栓的目的。与常规护理模式相比，本研究所采用的中西医结合护理模式主要侧重于整体观念、辨证施护，在手术前对患者进行全面宣教，消除负面情绪，增强患者对治疗的自信心；同时将疼痛评估纳入常规和生命体征的监测中，并对中医特色疗法进行精细化护理；手术前积极锻炼，有助于术后康复；术后早期即进行传统康复训练，同时配合院内制剂中药外用黄药外敷、穴位贴敷、耳穴埋豆、艾灸泉穴等，减轻疼痛，减少并发症，促进康复。

通过本次研究我们发现，中西医结合护理干预方案的应用可以提高骨科大手术患者对VTE知识的认知度，降低VTE发生率，缩短住院时间，提高患者对护理工作的满意度。当然本预防骨科大手术患者VTE中西医结合护理方案制定阶段，鉴于研究者经验和知识储备的限制，临床经验也不够丰富，专家咨询的选取也存在一定的局限性，应用研究部分由于方案条目较多，没有将方案转化为更适合临床运行、方便护士操作的计划单，所以执行起来有一定的难度。希望在以后的研究中更进一步去完善方案，优化操作，节省时间，以期为患者提供更好的护理。