从罢极之本论治桥本甲状腺炎

李昕潼　邓秀敏　周一　姜洪叶　王佳喆　祝明　刘世巍

摘要 橋本甲状腺炎属于中医学“瘿病”范畴。肝为罢极之本，对气血运行、六经气机、五脏功能起调节作用。瘿病的主要病因是情志不畅，核心致病环节为肝失疏泄，五脏功能及气机升降失常，产生病理产物堵塞于经络。本病的西医治疗目前以甲状腺激素替代疗法为主，但该疗法及其他非特异免疫治疗对于桥本甲状腺炎的免疫损伤进程和伴随的健康危害和生命质量的多系统损害无效。现从中医基础理论出发，结合黄元御“一气周流”理论对从肝论治瘿病的机制进行探讨，提出以疏肝解郁消瘿、缓肝健脾消瘿、暖肝温阳消瘿、柔肝养阴消瘿为治疗法则，并列举相应代表方药柴胡旋覆花汤、柴胡芍药半夏汤、温肝汤、阿胶鸡子黄汤以供参考，以期发挥中医特色、提高临床疗效，对造福桥本甲状腺炎患者有所裨益。

关键词 罢极之本;肝;桥本甲状腺炎;慢性淋巴细胞性甲状腺炎;柴胡旋覆花汤;中医;一气周流;辨证论治

Treating Hashimoto Thyroiditis from the Root of Pi Ji

LI Xintong1，DENG Xiumin1，ZHOU Yi1，JIANG Hongye1，2，WANG Jiazhe1，2，ZHU Ming1，LIU Shiwei1

（1 Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China; 2 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100102，China）

Abstract Hashimoto thyroiditis belongs to the category of gall disease in traditional Chinese medicine（TCM）.The liver is the foundation of dysfunction and regulates the circulation of qi and blood，the six channels of qi，and the functions of the five internal organs.The main cause of gall disease is emotional dissatisfaction，the core pathogenesis is liver failure，the dysfunction of the five internal organs and the abnormal movement of the qi，resulting in pathological products congested in the meridians.Western medicine treatment of this disease is still mainly based on thyroid hormone replacement therapy，but this therapy and other non-specific immunotherapy are not effective in intervening the immune damage process of Hashimoto thyroiditis and the accompanying multi-system damage that harms health and quality of life.Based on the basic theories of traditional Chinese medicine，this paper discusses the mechanism of treating gall from the theory of liver based on the theory of HUANG Yuanyu′s “Yiqi Zhouliu”.He proposed that the treatment principal of the gall is soothing liver and resolving stagnation for eliminating gall，soothing liver and invigorating spleen for eliminating gall，softening the liver and nourishing yin.Each of the representative prescriptions such as Chaihu Xuanfuhua Decoction，Chaihu Shaoyao Banxia Decoction，Wengan Decoction，Ejiao Jizihuang Decoction are listed for reference，in order to give full play to the characteristics of traditional Chinese medicine，to improve clinical efficacy and to be beneficial to patients with Hashimoto thyroiditis.

Keywords The Root of Pi Ji; Liver; Hashimoto Thyroiditis; Chronic lymphocytic thyroiditis; Chaihu Xuanfuhua Decoction; Traditional Chinese Medicine; Yiqi Zhouliu; Syndrome differentiation

中图分类号：R228文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.019

桥本甲状腺炎（Hashimoto Thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种以甲状腺自身抗体升高和淋巴细胞浸润为病理改变的自身免疫性甲状腺疾病。以往我国学者报告HT患病率约为1.6%，随着现代饮食结构的改变和生活节奏的加快，HT在我国的发病率呈逐年升高的趋势[1]。近年来有报道称HT在中国人群中流行率为5%～10%[2]。HT起病隐匿，进展缓慢，早期可无明显临床症状，或仅表现为甲状腺无痛性肿大，随着病情的进展，50%的患者最终发生永久性甲状腺功能减退[3]，影响能量及糖脂代谢，累及心血管、神经、精神、性腺多个系统，严重影响患者生命质量。且近期有研究表明，HT可通过免疫逃逸、微炎症等通路导致甲状腺癌特别是甲状腺乳头状瘤发病风险增高[4]。

中医学中虽然无“甲状腺炎”的直接记载，但是《备急千金要方·瘿瘤》提到“取鹿靥以佳酒浸令没……盡十具愈”，《本草纲目》进一步注释：靥即会咽，也就是对应于现代医学中甲状腺组织的位置。中医学认为，人体的甲状腺部位属肝经络脉循行，故甲状腺病与肝密切相关，如《灵枢》所载“肝足厥阴之脉，起于大指从毛之际……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，故本病病位在肝、胆，涉及心、脾胃。本病发生与先天禀赋、情志、饮食、水土及体质等相关，忿郁忧怒及思虑过度等情志失调为最主要病因。因肝主疏泄与藏血，体阴而用阳，从肝论治桥本体现了“气血冲和，百病不生”的学术思想。现从罢极之本的内涵出发，对从肝论治HT的理论依据和理法方药进行阐述，以期为中医治疗HT提供新的诊疗思路。

1 罢极之本的内涵

“肝者，罢极之本”始见于《黄帝内经》，对于罢极之本的含义，历代学者众说纷纭，莫衷一是。目前较为普遍的观点是将罢极理解为疲劳、过度疲劳、耐受或消除疲劳之意。类比《黄帝内经》对其他几脏的描述：“心者，生之本……肺者，气之本……肾者，主蛰，封藏之本……脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本……”不难看出，此处之“本”应是对脏腑生理功能的高度总结，因此，赞同将“罢极之本”理解为“调节之本”的观点[5]。现将其理论缘由总结如下。

1.1 肝属少阳，少阳为枢，为气血运行、六经气机的调节之本 《黄帝内经》根据肝的生理位置，气机运动方向和与五时的对应关系将肝归属于少阳，如《素问·六节藏象论》曰：“肝，此为阳中之少阳。”《灵枢·阴阳系日月》提到“肝为阴中之少阳”。此处之肝属少阳是指脏腑而言，与经络中所提到的足厥阴肝经并不自相矛盾，反而恰是肝以阴为体、以阳为用，体阴而用阳的体现。《素问·阴阳离合论》中率先提出“少阳为枢”理论，原文为“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。这里可以理解为在人体的生理活动中，“三阴”“三阳”犹如两扇大门起着护卫机体的屏障作用[6]。杨上善先生注释云“三阳为外门，三阴为内门”[7]，为了便于理解，可将太阳理解为门栓，阳明理解为门板，少阳则如转动的门轴般在二者中间起到枢纽和中介的作用，将人身之阳气斡旋辗转，使一气周流于机体内外，是运行和调控气血的通路。少阳乃东方春生之气，介于阳气开阖之间，也是阴阳气机变化的枢纽，若少阳气机不利，则会影响整个六经阴阳的盛衰，正如刘渡舟先生对此作出的诠释：“少阳经脉行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合，从而起到枢机的作用。”[8]

1.2 肝为五脏之贼，对人体健康、五脏和安起调节作用 《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”此言生命存在的本质离不开气机运动的4种形式即“升、降、出、入”。在经络上足厥阴肝经和足少阳胆经互为表里，因“肝主疏泄”“凡十一脏取决于胆也”，临床上通过调节肝胆气机而治疗内科杂病的案例不胜枚举[9]。《四圣心源》曰：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”木乃水火之中气，肝木长于脾土而赖于肾水的滋润。若肝木气机郁滞，则肝木乘脾土而制约脾的升清功能，使肾水不得上奉心火、心火无法下济肾水，最终导致脾土湿陷，心肾不交。脾以升清为主，胃以降浊为宜，若脾土湿陷不得升清，必会影响到胃的降浊功能。肺金长于胃土而赖于心火的下奉，由于左路气机不畅使肾水无法清凉心火，导致心火亢盛，根据五行生克理论“火克金”，则肺金的敛降功能受到制约，最终导致五脏气机逆乱、功能失常。因此在治疗疾病时，重视对肝胆气机的调节，往往能达到事半功倍的效果[10]。除此之外，现代医学认为，神经内分泌的调节即气血的调节主要在肝，表明肝在应激调节中起主要作用[11]。又因肝经循行之处多涉及内分泌腺体，故肝脏对神经肽、神经递质、激素等物质的合成和释放也具有调节作用[12]。有学者分别从中医和西医角度出发，结合生理学和病证学等多个维度对肝的认识进行了比较研究，推测出人体中可能存在一条以肝为中心的调节链，链上的每一个脏器及其功能都受到肝的影响[13]，这恰与古代医学中的“肝为五脏之贼”理论相对应。

2 从罢极之本论治HT的理论依据

瘿病的发生与先天禀赋、情志、饮食、水土及体质等相关，忿郁忧怒及思虑过度等情志失调为最主要病因。长期忧思忿郁，气郁日久，肝失条达，气机郁滞，疏泄失司，津液不布，凝聚成痰，气滞痰凝，阻滞经络，气血瘀滞，痰气交结，壅结颈前，则成瘿病。综上所述，本病的发生多起于情志失调，致病核心为肝失疏泄，气机升降失常，气血津液运行不畅，致使病理产物淤堵于经络而发病。

2.1 情志失常是HT的主要病因 古人早已认识到情志失常是瘿病的直接病因。《医碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”《针灸甲乙经》有云“气有所结发瘤瘿”，巢元方《诸病源候论》提出“瘿者由忧恚气结所生”，严用和认为“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。因“女子常有余于气”“女子以肝为先天”，妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志不舒等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病[14]。

《素问·诊要经终论》云：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。”古人具有一种“天人合一”的思想，这种思想也体现在对人体器官功能的认识上。纵观自然界春季为四季之首，象征着一个新的轮回，阳气升发，万物始生。对应于人体，则代表着肝气应当如春气一般以升发为主，这种升发的特性有赖于罢极之本的疏泄。“肝主疏泄”体现在多个方面，其中包含着对情志的调节，现代医学研究也发现当遭到情志刺激时大脑皮质功能会发生改变，而中医学的肝具有一定的NIM网络调节机制[15]。肝脏的疏泄功能异常会导致2种情志上的改变。若肝气疏泄太过，在情志上表现为“肝气实则怒”，肝火亢盛，内源性神经-体液代谢失常，神经交感功能亢进，血清T3水平上升[16]，病见急躁易怒、心烦、手抖，多见于HT甲亢期的患者（多为一过性）。若肝气疏泄不及，情志上表现为“肝气虚则恐”，肝气虚弱则升发功能减弱，气机郁滞于肝胆及经络，则病见情志抑郁、喜太息、乏力、咽喉颈部有异物感，桥本甲减期患者常见此类症状。肝喜条达而恶抑郁，肝气和，情志舒畅，气机通达，则“阴平阳秘，精神乃至”;肝气失和，情志抑郁，气机运行不利，导致气血津液输布障碍而生浊气、瘀血、痰浊，气血痰搏结于咽喉，就会发为瘿病。

2.2 肝胆疏泄失常是HT的核心病机 《类经》曰“胆附于肝，相为表里”。清代名医黄元御提出了一气周流理论[17]，即人体中存在一种无形之气在不停的做圆运动。它秉承于天地之清浊化为中气藏于脾胃，左旋化为肝木升为心火，右转降为肺金潜至肾水，在中土的转化下周流不息、环而不止。《读医随笔》云“凡脏腑十二经络之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝胆在五行学说中同位于东方属木，共司气机疏泄调节。《黄帝内经》云“左右者，阴阳之道路也”，左路属阳主升，故肝随脾升;右路属阴宜降，故胆随胃降。肝胆虽均司气机调节，但其气机运动的方向是相反的。左升右降，相互配合，合为一气。根据《周易》理论，肝属厥阴乙木，胆为少阳甲木。何谓厥阴？“厥者，极也，尽也”，也就是说厥阴是阴到了极致的状态，所谓“重阴必阳”，即阳气始于厥阴之时，阳气方萌是谓少阳也。瘿病归属于少阳。《四圣心源》云“相火升于手而降于足。少阳之火降，水得此火，而后通调……”“手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降。手少阳病不升，足少阳病不降”。手少阳三焦经以相火主令，足少阳胆经之甲木從而化火。正常生理状态下，相火下降而使癸水不寒，甲木不热。若相火不降，则气机右路不畅，气机郁滞于左路肝木，肝气过旺则侮肺金克胃土，肺金、胃土之气均宜收敛通降，被过度克制后肺胃之浊气随相火上炎，经络淤堵，发为瘿病。如《太平圣惠方》所载：“咽门者，胃气之道路;喉咙者，肺气之往来。今两经为邪气所乘，致经络否涩，气不宣通，结聚成瘿。”

3 罢极之本指导临床治疗的理法方药

HT的病情发展具有一定的规律。病变早期由于甲状腺滤泡功能的大量破坏，甲状腺激素释放入血，患者常常出现甲状腺功能亢进症的表现，但是多为一过性。随着病情进一步发展，患者病理活检可见甲状腺组织被淋巴细胞和浆细胞浸润，甲状腺彩色超声常见弥漫性改变。到了后期患者甲状腺肿大较为明显或有结节、钙化灶，且有部分患者可表现为终身性甲减。林兰教授认为HT的病机特点可概括为肝郁脾虚和脾肾阳虚，主张病证结合和分期论治，在无明显症状时期以疏肝理气、化痰消瘿为治则，甲亢期注意滋阴清热、软坚散结，甲减期宜温补脾肾、化痰祛瘀[18]。亓鲁光教授认为肝气郁滞是HT的主要病因，治疗上主张将西医的辨病与中医的辨证相结合，按照临床表现将HT分为早、中、晚3期，进行分期论治，早期以疏肝理气，清热解毒为主;中期多用疏肝健脾，消瘿化痰之品;晚期注重使用滋补脾肾、软坚散结之药[19]。有学者认为在治疗甲状腺病时应治病求本，疏肝的同时不忘匡扶正气，尤其以养阴柔肝、益气扶正为主[20]。除此之外，还有诸多医家提倡从血论治、从气论治、从津亏论治、痰瘀并治等观点[21]。我们认为治疗HT应以疏肝、缓肝、暖肝、柔肝为治疗总则，发挥“治病求本”的中医特色，通过调理肝木气血使机体阴阳平和、五脏和安来消解瘿瘤。

3.1 疏肝解郁消瘿 由于情志不畅，肝木疏泄不及，气机郁滞导致患者出现淡漠抑郁、胸闷气短、喜太息、失眠多梦等症状，此时治疗宜疏肝解郁消瘿。我们承袭先贤之作《伤寒论》《金匮要略》化裁而成柴胡旋覆花汤，方由柴胡、旋覆花、黄芩、赤芍、炒白芍、法半夏、香附、夏枯草、酸枣仁、甘草组成。方中柴胡、旋覆花共为君药。柴胡苦辛，入肝经，具有升举阳气之功，且现代医学证明柴胡具有抵抗肝损伤、抗击抑郁情绪的功效[22-23];旋覆花味甘微温，主入肺、胃二经，既善降气化痰而平喘，又消痰行水而除痞满，合柴胡一升一降，调畅气机，疏肝气而化痰散结。臣以黄芩、芍药、香附、半夏、夏枯草。黄芩苦寒，性质沉降，可引少阳之相火下行。黄芩与柴胡相配，可发肝胆内郁之少阳相火[24]。“芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积，止痛，益气”，赤芍入血分，擅清热凉血，散瘀止痛;白芍入气分，擅敛阴养血，止痛抑阳。本方中赤、白二芍同用，具有消瘿散结、气血并治之功，与香附合用增强其疏肝行气效力。半夏辛温，擅消痞散结。夏枯草入肝胆经，长于泻火散结消肿，且药理学研究发现夏枯草及其制剂可调节细胞免疫反应，用以治疗甲状腺炎疗效显著[25-26]。佐药选酸枣仁，以其味酸，取“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”“木位之主，其泻以酸，其补以辛”“厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之”之意，又可宁心安神。炙甘草为使药以调和诸药。全方诸药合用，气血同治，补肝体、养肝用，共奏疏肝行气、解郁消瘿之功。临床试验证明，柴胡旋覆花汤可有效降低HT患者甲状腺相关抗体滴度，减少左甲状腺素钠片药量，且可防止疾病反跳，具有很好的安全性[27-28]。

3.2 缓肝健脾消瘿 《黄帝内经》载“损其肝者，缓其中也”。生命本源之元气藏于少阴肾水，在中土脾胃的“轴轮”作用下周流通过肝、心、肺后又重新归于肾水，形成如闭锁环的“圆运动”。中土脾胃气血充足，“轴轮”运转速度加快，若恰逢肝木郁滞、气机不畅，脾土可通过升清作用将郁滞之气升举化为心火，以缓肝之急。因此临床上患者若见颈部肿大或有异物感、乏力纳呆、易感冒等症状时，应考虑到可能是由于中焦己土湿陷，运化水谷精微功能减退，气血生化乏源，无力输布津液所导致，故在治疗此类患者的过程中应在缓肝的基础上注重补中焦脾胃，代表方剂为柴胡芍药半夏汤，此方出自《四圣心源》，原方组成为：“柴胡三钱、芍药三钱、玄参三钱、甘草二钱、半夏三钱、牡丹皮三钱、牡蛎三钱、鳖甲三钱。”本方中玄参、甘草补土健脾、调和升降;柴胡、牡丹皮温升肝脾、行散气血;芍药缓肝、调和营卫;半夏潜藏相火、降敛浊阴;鳖甲、牡蛎软坚散结、潜阳安神。除此之外，二陈汤、桂枝干姜汤、消瘿方等也是从肝、脾二脏治疗HT的基础方剂[29]。实验研究表明，肝郁证候常与脾虚证候相伴，从侧面证实了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的客观性[30]。

3.3 暖肝温阳消瘿 《中藏经·论肝脏虚实寒热生死逆从脉证之法》曰：“肝虚冷，则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒如疟状，不欲食，妇女月水不来，气急，其脉左关上沉而弱者是也。”肝郁日久，失治误治，化火伤阴耗气，肝气亏虚，必致肝阳虚，则温煦、推动气血无力导致气滞寒凝血瘀，瘀血、痰湿、浊气凝滞于颈部而成瘿瘤。此类患者临床症状常表现为颈部络脉发绀或肿大，情志淡漠，抑郁，喜太息，食欲不振，手抖手颤，男性或见疝气疼痛，女子多表现为月事不调等。针对此病证，不宜单纯使用红花、桃仁、陈皮、川芎、茯苓等活血化瘀祛痰药，应本着“治病求本”的原则，从暖肝温阳入手，阳气旺则经脉通，方剂可用赵学印教授所创之温肝汤，本方组成：吴茱萸30 g、肉苁蓉15 g、沙苑子15 g、肉桂15 g、附子片15 g、黄芪15 g、生姜30 g、细辛10 g、大枣12枚[31]。方以吴茱萸为君药，因其味辛，入肝经，在暖肝降逆的同时又可作肝经引经药，既可祛肝经之阴寒，又可平肝经之逆气、消经络之淤堵，因此称之为肝寒气滞诸痛之要药[32]。臣药为沙苑子、肉苁蓉、附子、肉桂，其中沙苑子、肉苁蓉归肾经以充肾阴、缓肝急，附子通行十二经，与肉桂合用以助君药暖肝温阳，黄芪、细辛、生姜共为佐药，黄芪补肝气、助阳升，《素问·脏气法时论》载“肝欲散，急食辛，以散之，用辛补之，酸泻之”，细辛、生姜属辛味药可补肝。大枣益气和胃、缓急补中为使药。全方苦辛并用、阴阳双补，共奏暖肝温阳之功。若患者病程日久，迁延不愈，相火上炎导致脾肾阳亏，上热下寒，此时可见颈部肿大，完谷不化，泄泻便溏，周身怕冷，健忘嗜睡甚则水肿，男子阳痿早泄、女子经闭不孕等，《医宗必读》曰：“东方之木无虚，不可补，补肾即可以补肝。”因此可佐加肉桂、附子、山药、淫羊藿等补肾阳之品。

3.4 柔肝养阴消瘿 《黄帝内经》云“肝者，将军之官，谋略出焉”，此言肝者在外可如将军一般刚烈不阿、抵御外敌，而在内却心有谋略、暗度陈仓，绝不是鲁莽好动、急躁易怒之类，这是肝“体阴而用阳”特点的体现。肝内藏阴血以待肝气升发之际敷和充养周身，又可通过对血量的调节使肝气升发而不过亢，使肝保持在一种外刚内柔状态下以维持机体阴阳平和，即如《素问·五常政大论》所载“在气为柔，在脏为肝”。临床上部分HT患者，由于肝郁日久、化火伤阴，多见形体消瘦，颈肿眼突，面容枯槁，手足瘛瘲，急躁易怒，多食易饥等，此时切忌使用柴胡等升散之品致阴血耗伤，应以柔肝养阴药为主，可选用阿胶鸡子黄汤。《通俗伤寒论》载“邪热久留，灼伤阴液，致血虚生风，而见筋脉拘急，手足蠕动，或头目眩晕，舌绛苔少，脉细数等症，阿胶鸡子黄汤主之”。方中君药阿胶、鸡子黄均为血肉有情之品，液多质重可滋养阴血、平息肝风;白芍柔肝敛阴、生地黄滋阴降火，二者共为臣药，补阴与敛阴并重，达到滋水涵木、养阴柔肝的目的;佐以茯神、麦冬安神清心除烦，牡蛎、石决明以潜阳平木，络石藤、钩藤镇静通络;炙甘草为使药，调和诸药，同时与白芍配伍以酸甘化阴。除此之外五味子、酸枣仁、墨旱莲、女贞子等也是临床上常用于养阴柔肝的要药[33]。

4 小结

HT的发生可概括为浊气、瘀血、痰湿凝滞于颈部而发病，本病的病因及证型变化多端、错综复杂，但是其核心的致病环节离不开“罢极之本”的功能失常，因此在治疗方面以疏肝解郁、缓肝健脾、暖肝温阳、柔肝养阴为原则，通过调肝气、养肝血、暖肝阳、充肝阴而达到消瘿瘤的目的，在实际临床用药时亦不可拘泥于书本，应在辨证的基础上根据患者的主症和病情轻重酌情加减药物，同时对患者进行心理疏导和定期随访，在目前西医无特效药物的情况下，发挥中医特色与优势，以造福患者，惠及百姓。

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（2020-10-16收稿 责任编辑：芮莉莉）

基金项目：中央本级重大增减支项目（2060302）;首都卫生发展科研专项项目（2020-2-4162）

作者简介：李昕潼（1995.03—），女，硕士研究生在读，研究方向：肾病及内分泌疾病的中医药研究，E-mail：873317425@qq.com

通信作者：刘世巍（1977.11—），女，博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医药防治肾病及内分泌疾病的临床与实验研究，E-mail：liushiwei1977@126.com