脑出血术后静息代谢能量消耗实测值与H-B公式预计值对比研究*

陈 红，柳慧林，石 霞，熊 玮，袁侨英△

(1.重庆医药高等专科学校附属第一医院临床营养科 400060；2.重庆大学附属三峡医院/重庆三峡中心医院营养科 404000；3.陆军军医大学第一附属医院营养科，重庆 400038；4.陆军军医大学第一附属医院老年科，重庆 400038)

脑出血是临床常见的危急重症，致残率、致死率高[1]。严重的脑出血患者伴有意识障碍、昏迷等并发症，导致不能正常进食，此外还存在严重应激反应，机体出现营养代谢异常，表现为能量消耗增多和蛋白质分解增强，容易发生营养不良[2]。目前临床危重病患者的能量需要量常用H-B(Harris-Benedict)公式计算，但它是从健康人群中得出，对危重症患者的能量需求评估不够准确[3-4]。尤其是脑出血患者术后因创伤、感染、发热、机械通气等多种因素，常处于严重应激反应中，且机体应激反应的强度和持续时间随创伤的强度、病程、并发症等的不同而变化[5]。因此，本研究应用代谢车测定脑出血患者术后的静息能量消耗值(实测值)，并与预计值(H-B×1.1)进行比较分析，以了解脑出血患者的实际静息能量消耗特点，为精准的营养支持提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2020年1月，入住第三军医大学第一附属医院和重庆医药高等专科院校附属第一医院神经外科的脑出血后行手术治疗患者。入选标准：(1)临床诊断为脑出血且已行手术治疗；(2)内环境稳定，生命体征平稳；(3)呼吸机机械通气要求吸入氧浓度((FiO2)<60%；(4)自主呼吸、不吸氧且血氧饱和度大于90%；(5)测量前1 h及测量期间不进行吸痰、翻身等护理操作及有创操作。排除标准：(1)生命体征不平稳，需大量使用血管活性药物维持且不断调整者；(2)呼吸机支持不能维持肺功能者，或其FiO2>60%；(3)自主呼吸且不吸氧血氧饱和度小于90%者；(4)正在进行血液透析操作者；(5)躁动、抽搐或癫痫发作者。最终入选165例患者，其中男100例，平均年龄(56.70±13.14)岁；女65例，平均年龄(57.73±11.63)岁，男女患者年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，患者平均体重指数(BMI)为(22.63±2.78)kg/m2，依据2001年国家卫生部制订的《医院感染诊断标准(试行)》[6]，发现感染者138例、无感染者27例。

1.2 方法

1.2.1H-B公式计算法

目前临床无直接计算静息能量消耗的通用公式，通过传统的H-B公式计算基础代谢率(basal energy expenditure，BEE)换算而来，静息代谢能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指在禁食2 h以上，温度适宜(18～25 ℃)和安静状态下的能量消耗。由于禁食仅2～4 h，包括部分食物热效应在内，因此，REE高于BEE约10%[7-8]。H-B公式为男性BEE(kcal/d)=66.473 0+13.751 6W+5.003 3H-6.755 0A；女性BEE(kcal/d)=655.095 5+9.563 4W+1.849 6H-4.675 6A；其中W表示体重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年龄(岁)；故REE预计值=H-B公式×1.1。

1.2.2采用间接测热法(代谢车)测定静息能量代谢消耗

采用意大利的COSMED代谢车通过搜集脑出血术后3～5 d的患者每分钟氧气(O2)消耗量和二氧化碳(CO2)排出量进行REE测定，呼吸机通气者直接与呼吸机管道连接，气管切开患者连接气管导管进行检测，检测时将球囊处于充气状态，避免气体泄露。测试均在重症监护病房(ICU)完成，室温维持恒温25 ℃。患者测试前1 h不进行吸痰、翻身及有创性操作等，测定时间为09:00-11:00。测试前对代谢车进行校准，测定5～15 min，取平均值。代谢车测定各项指标结果如下：O2消耗量(VO2)为(239.5±77.0)L,CO2排出量(VCO2)为(198.2±53.9)L，潮气量(VE)为(9.1±3.2)L，呼吸频率(Rf)为(22.2±7.1)次/分钟，脂肪占能量消耗比例为(53.9±26.2)%，碳水化合物占能量消耗比例为(46.3±26.3)%，呼吸商为0.86±0.17。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 间接测热法测得的REE值(实测值)与预计值比较

代谢车实际测定的REE值为(1 654.6±484.0)kcal，高于预计值(1 498.6±215.9)kcal，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同相关因素与代谢水平的比较分析

2.2.1感染和无感染患者REE值比较

感染组实测值明显高于预计值(P<0.05)；无感染组实测值与预计值差异无统计学意义(P>0.05)，感染组实测值和预计值与未感染组比较均无明显差异(P>0.05)，见图1。

a：P<0.05，与同组预计值比较。

2.2.2不同性别患者REE值比较

男性组实测值明显高于预计值(P<0.05)，女性组预计值和实测值比较无明显差异(P>0.05)；男、女两组之间比较，女性组预计值和实测值均明显低于男性组(P<0.05)，见图2。

a：P<0.05，与同组预测值比较；b：P<0.05，与男性组预计值比较；c：P<0.05，与男性组实测值比较。

2.2.3不同BMI患者REE值比较

BMI评估标准为消瘦BMI<18.5 kg/m2(n=9)、正常BMI 18.5～23.9 kg/m2(n=111)、超重BMI>23.9 kg/m2(n=45)，各组预计值均低于实测值，其中除超重及肥胖组无明显差异外(P>0.05)，消瘦、正常组差异均有统计学意义(P<0.05)；此外，预计值随着BMI增高均逐渐增加，各组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而实测值各组间无明显差异(P>0.05)，见图3。

2.2.4不同年龄患者REE值比较

根据年龄对代谢水平的影响，按10年为一段，国际通用年龄范围20～39岁为成年人标准，分为：<41岁组(n=11)、41～<51岁组(n=43)、51～<61岁组(n=40)、61～<71岁组(n=38)、≥71岁组(n=33)共5组，结果表明：<41岁组和大于或等于71岁组的预计值比实测值低，但差异无统计学意义(P>0.05)，其余各组预计值比实测值低，差异均有统计学意义(P<0.05)；<41岁组预计值高于其他各年龄组，差异均有统计学意义(P<0.05)；实测值只有小于41岁组与大于或等于71岁组有明显差异(P<0.05)，见图4。

a：P<0.05，与同组预计值比较；b：P<0.05，与消瘦组预计值比较;c：P<0.05，与正常组预计值比较。

a：P<0.05，与小于41岁组预计值比较；b：P<0.05，与同组预计值比较；c：P<0.05，与小于41岁组实测值比较。

2.3 性别、年龄、BMI、感染与H-B预计值、实测值的线性回归分析

单因素分析结果显示，BMI、性别和年龄符合实测值为因变量的多元回归分析(P<0.10)；BMI、性别和年龄符合预计值为因变量的多元回归分析(P<0.10)，见表1。

表1 单因素分析结果

多因素分析结果显示，性别、年龄是实测值的影响因素(P<0.05)；性别、年龄、BMI是预计值的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素分析结果

3 讨 论

营养支持、循环支持、呼吸支持并称为危重症患者的三大支持手段，营养支持在治疗严重脑出血疾病中起着重要作用[9]。合理的营养治疗可以降低危重症患者病残率和病死率，促进患者康复，但营养支持不当也会导致高血糖、肝、肾功能不全等并发症的发生，对患者预后带来不利影响[10]。已有研究证实，重型脑出血患者在早期进行合理的营养治疗可通过有效促进患者胃肠功能恢复、增强免疫力、减少并发症的发生及修复神经系统等改善临床结局，促进康复[11-12]。危重症患者进行营养治疗所面临的难题之一是如何制订合理而充分的营养治疗方案[13]。因此，为满足患者能量需求，并避免营养过度或不足所导致的不良并发症，准确评估患者能量消耗水平是非常必要的[14-15]。目前危重症患者建议早期采用“允许性”低热量营养支持，但具体给予多少热量最为适宜却无明确标准，所以能量消耗水平的准确评估尤为重要[16]。临床上常采用H-B公式乘以应激系数的方式确定能量需求，但在不同种族或疾病状况下运用会引起偏差，且确定患者应激系数时也易出现人为评估差异，进一步降低了准确性。重度脑出血患者除神经内分泌系统改变外，一般还伴有下丘脑、垂体等神经中枢受损，也会引起机体能量代谢消耗增加，蛋白质分解增强；另外，由于手术创伤、发热、感染和机械通气等各种应激因素存在，也会导致患者代谢消耗增多，此类患者往往还需进行镇静、镇痛等治疗，均会对能量代谢造成不同影响[17-19]。因此，通过H-B公式不能准确地估算患者实际能量消耗情况。近年，采用间接测热法测定能量消耗被认为是能量测定的金标准[20]。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)也建议采用间接测热法测定患者能量消耗，作为营养支持时的重要参考依据[21]。

本研究结果显示，采用间接测热法获得的REE值明显高于运用H-B公式计算的预计值，说明使用H-B公式不能准确地反映实际能量消耗，并出现低估风险，可能导致能量及营养物质供给不足，影响患者的预后。进一步分析合并感染、不同性别、BMI和年龄段结果提示，各年龄组组内REE实测值均高于预计值，其中感染组、男性组、消瘦组、正常组，以及41～<51岁组、51～<61岁组、61～<71岁组各组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而无感染组、女性组、超重及肥胖组、<41岁组、≥71岁组组内比较无明显差异。另外对各因素进行线性回归分析，结果显示：REE的预计值和实测值与性别、年龄相关，且男性较女性高；BMI与预计值相关，但与实测值无明显相关性；而临床比较关注的感染因素对REE实测值与预计值均无影响，与以往研究不同[22]，说明在脑出血患者中合并感染不一定会导致代谢消耗增加，这可能与本研究合并感染与未感染的病例数相差太大有关，感染者仅27例，未感染者138例。由此表明，脑出血术后患者根据年龄、性别制订营养方案是比较合理的选择，尤其参考代谢车检查结果更为准确。

综上所述，脑出血术后患者由于存在性别、年龄、BMI的个体差异，以及是否合并感染、疾病的严重程度与不同治疗干预措施等导致静息能量代谢具有较大的差异，H-B公式无法准确计算出患者的实际REE值，而代谢车可以准确测定每例患者的实际REE，为患者个体化“精准”营养支持提供依据。