饮酒对慢性乙型病毒性肝炎进展为肝硬化的影响

周恩豪，杨 春

(重庆医科大学附属第一医院感染科 400036)

乙型肝炎病毒(HBV)的清除是全球主要的公共卫生问题之一，目前约有2.5亿人感染了HBV[1]。长期感染HBV的并发症包括肝硬化和肝细胞癌(HCC)，共造成每年超过500 000人的死亡[2-3]。全世界HBV感染引起的肝硬化和HCC的比例分别约为30%和45%[4-5]，在中国HBV肝硬化和HCC的比例约为60%和80%[6]。酗酒是另一个重要的公共卫生问题。世界卫生组织报告，过量饮酒可导致约330万人死亡，占全球死亡总数的5.9%[7]。特别是过量饮酒通常会导致进行性肝纤维化，从而进展为肝硬化，并最终发展为死亡。对于慢性乙型病毒性肝炎(以下简称慢性乙肝)患者而言，饮酒是否会促进慢性乙肝进展为肝硬化是公众关注的问题。人们尚未完全了解HBV与酒精相互作用对肝脏损伤的复杂机制。在既往研究中，酒精会增加HBV DNA的复制，增加氧化应激并削弱机体对HBV的免疫反应，这都可能导致肝硬化的进展[8]。在酒精和HBV协同作用下，肝硬化的发生率是否增加仍存在争议。本次研究旨在探讨酒精是否会促进慢性乙肝进展为肝硬化，不同水平的酒精摄入量对肝纤维化甚至肝硬化进展的影响，以及酒精影响肝硬化进展的可能途径，以期为临床上慢性乙肝饮酒患者的随访管理提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2016年1月至2019年3月在本院就诊的90例乙型肝炎肝硬化患者。入选标准：(1)年龄20～80岁；(2)在血清中检测到乙型肝炎表面抗原至少6个月；(3)通过医学影像学、B超、病理活检和其他辅助检查确诊为乙型肝炎肝硬化。排除标准：(1)由自身免疫因素引起的肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化、寄生虫感染导致的肝硬化；(2)其他类型病毒同时感染，包括其他类型肝炎病毒(甲型、丙型、丁型、戊型)、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、EB病毒等；(3)恶性肿瘤。根据《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[9]，结合患者饮酒史将纳入的所有患者分为不饮酒组、适量饮酒组、过量饮酒组，各30例。定义：适量饮酒指饮酒时间≤5年，男性饮酒小于或等于40 g/d或女性饮酒小于或等于20 g/d；过量饮酒指饮酒时间超过5年，男性饮酒大于40 g/d，女性饮酒大于或等于20 g/d。乙醇量=酒精消耗量(mL)×乙醇含量(%)×0.8。本研究通过本院伦理委员会审批[审查批号：2020年科研伦理(2020-479)]。

1.2 方法

所有患者在确诊为乙型肝炎肝硬化后，根据个人的具体情况都采取了一系列治疗措施，包括抗病毒治疗、抗纤维化、常规护肝药的使用等。另外，适量饮酒组和过量饮酒组的患者在采取治疗措施的同时均进行戒酒。分别在第0、3、6个月时监测并采集肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)]、胆红素[总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)]、HBV DNA载量、肝纤谱[Ⅲ型胶原蛋白(PⅢNP)、Ⅳ型胶原蛋白(CⅣ)、层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)]和HBV表面抗原(HBsAg)等相关数据。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组一般资料比较

3组年龄、清蛋白、TBil、DBil、HBsAg水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组性别构成、ALT、AST、HBV DNA和肝纤谱指标水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较(n=30)

2.2 3组各时间点HBV DNA载量分布比较

3组各时间点HBV DNA载量分布有明显差异(P<0.05)，且过量饮酒组血清高HBV DNA载量者百分比明显高于其余两组(P<0.05)；不饮酒组和适量饮酒组血清HBV DNA载量分布无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 3组各时间点HBV DNA载量分布比较(n=30,n)

2.3 3组各时间点AST及ALT水平比较

3组各时间点AST、ALT水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且过量饮酒组AST、ALT水平最高；随着时间的推移，3组患者AST、ALT水平均降低；适量饮酒组与不饮酒组在第6个月时AST水平无明显差异(P=0.124)，在第3个月和第6个月时ALT水平无明显差异(P=0.526、0.134)，见表3。

表3 3组各时间点AST及ALT水平比较

2.4 3组各时间点肝纤谱指标水平比较

3组各时间点HA、LN、PⅢNP、CⅣ水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且过量饮酒组各肝纤谱指标水平最高。不饮酒组和适量饮酒组开始治疗时LN、CⅣ水平，第3个月时 LN、CⅣ水平，以及第6个月时PⅢNP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。3组各项肝纤谱指标水平在治疗后均明显下降。在接受治疗后从第0个月至3个月期间，不饮酒组的HA、LN和CⅣ下降程度较其他两组更为明显，见表4。

表4 3组各时间点肝纤谱指标水平比较

组别第3个月HALNPⅢNPCⅣ不饮酒组261.37±71.11a176.31±46.26a16.25±3.39a188.03±50.45a适量饮酒组258.71±87.05a133.72±51.39ac15.12±2.98a134.77±46.88ac过量饮酒组479.89±218.51cd273.14±133.65cd22.39±7.82cd254.12±119.71dP<0.001<0.001<0.001<0.001

组别第6个月HALNPⅢNPCⅣ不饮酒组161.51±31.58ab108.84±22.23ab11.18±2.48ab119.07±24.93ab适量饮酒组191.99±70.34a105.93±37.66a13.55±2.57ac112.77±39.91a过量饮酒组378.88±182.95acd200.27±88.22abcd19.48±4.91acd207.61±99.42acdP<0.001<0.001<0.001<0.001

2.5 3组各时间点HBsAg水平比较

所有患者在开始治疗时均有HBsAg，3组各时间点HBsAg水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组各时间点HBsAg水平比较(n=30，M(P25,P75)，log10 IU/mL)

2.6 3组各时间点Child评分分级情况

3组各时间点Child评分分级构成比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，且过量饮酒组中Child C级患者比例高于其余两组，不饮酒组中Child A级患者比例高于其余两组，见表6。治疗第3、6个月，过量饮酒组中Child C患者比例无明显差异(P=0.296)。

表6 3组Child评分分级情况(n=30，n)

2.7 3组患者并发症发生情况

3组并发症发生情况有明显差异(P<0.001)，不饮酒组无并发症患者比例高于适量饮酒组与过量饮酒组，过量饮酒组并发症大于2项患者比例高于不饮酒组和适量饮酒组，见表7。

表7 3组并发症发生情况(n=30，n)

3 讨 论

近年来，随着国内人群饮酒增多，慢性乙肝饮酒患者成为无法被忽视的群体。饮酒与HBV感染均会对肝脏造成慢性损伤。对于慢性乙肝饮酒患者，HBV DNA在肝硬化甚至HCC的进展中起着重要作用。以往研究表明，高载量的血清HBV DNA(≥10 000 copies/mL)是肝硬化和肝癌疾病进展的最强独立预测因子[10-11]。高载量HBV DNA可激活免疫系统靶向攻击感染的肝细胞，导致肝脏组织不断发生炎症和坏死。反复的机体免疫反应所致相关肝损伤会导致肝纤维化和HCC的进展[12]。在动物实验中发现，酒精的摄入可以促进HBV DNA的复制。LARKIN等[13]在喂饲标准Lieber-DeCarli乙醇流质饮食的HBV转基因CB-17 SCID小鼠的实验中报道，实验组小鼠血清HBV DNA较对照小鼠(喂水)增加了7倍。但该研究局限于基础实验，目前鲜有临床研究深入讨论饮酒量在促进HBV DNA复制以加速乙型肝炎肝硬化进展中的作用。本研究结果显示，过量饮酒组HBV DNA高载量患者比例远高于适量饮酒组及不饮酒组，而不饮酒组与适量饮酒组HBV DNA载量分布无明显差异，表明过量饮酒可能会促进HBV DNA复制，而适量饮酒对HBV DNA的复制没有明显影响。一项回顾性队列研究对966例慢性乙肝患者随访2.9～5.2年，在632例重度饮酒(≥80 g/d，≥5年)慢性乙肝患者中，肝硬化甚至HCC发生率明显高于132例不饮酒的慢性乙肝患者[14]。且该研究与DONATO等[15]的研究结果一致。DONATO等[15]进一步量化了饮酒与HBV感染促进肝硬化甚至HCC发生的协同作用：当饮酒量大于60 g/d时，乙醇和HBV感染促进肝硬化甚至HCC发生的协同作用系数为1.8，其相关机制可能是过量酒精会增加preS1和preS2/S启动子活性，从而增加HBV到共价闭合环状DNA(cccDNA)的转录，但是其确切机制尚待进一步研究。

对慢性乙肝饮酒的患者，不仅HBV对肝脏产生慢性损伤，而且酒精在肝脏氧化过程中产生的乙醛也可以促使Kupffer细胞释放炎性物质(如肿瘤坏死因)。酒精本身会引起肝脏炎症[16-17]，甚至会协同HBV加重肝脏炎症。以往的动物实验研究表明，用25%乙醇液体喂养12周的HBx转基因小鼠的ALT水平较用水喂养的对照组明显升高，与单纯饮酒相比，HBV与酒精协同作用可加速肝脏的组织学改变[18]。在组织学评估中，用乙醇喂养的HBx转基因大鼠的肝脏比对照大鼠的肝脏显示出更明显的肝细胞增大和脂肪变性，提示HBx通过破坏抗氧化防御能力促进酒精对肝脏的损伤[18]。本次研究从临床中发现，在开始治疗时和第3、6个月时，过量饮酒组血清ALT和AST水平最高。显然，过量饮酒更容易引起肝脏炎症。但是长期药物治疗后(包括抗病毒的核苷类似物、抗纤维化药物、常规护肝药等)，过量饮酒者血清ALT、AST水平明显下降。通过横向对比转氨酶与HBV DNA载量可以发现，过量饮酒组中的HBV DNA载量在开始治疗时、第3个月时最高，同时过量饮酒组血清AST、ALT水平在开始治疗时、第3个月时也最高。因此，可以看出HBV DNA可能与AST、ALT引起肝炎有关。近年来，在一些横断面研究中报道细胞内HBV cccDNA水平与血清ALT水平和肝脏组织学炎症等级呈正相关[19-20]。HBV DNA整合入宿主DNA过程中产生的cccDNA是病毒RNA转录的模板，同时也作为病毒复制库长期存在于肝细胞核内[21]。这意味着高HBV DNA载量很容易引起AST、ALT水平升高。正如之前的研究表明，血清HBV DNA载量升高(≥10 000 copies/mL)是疾病进展为肝硬化甚至HCC的独立危险因素[22-23]。其机制可能为当HBV DNA载量升高时，特异性细胞毒性T淋巴细胞处于较低水平，因此大多数HBV难以清除，并且只能通过非特异性CD8+细胞清除HBV，从而导致炎症的发生。而酒精本身会引起肝脏炎症，从而使ALT、AST水平升高；此外，过量饮酒会减弱细胞对病毒结构蛋白的免疫反应，从而使HBV DNA载量升高[8，24]。免疫反应的减弱会导致人体处于免疫耐受状态，使HBV更难被免疫系统清除，导致持续的慢性炎症。

在HBV感染下，不同的酒精摄入量对肝纤维化进展具有不同的影响，过量饮酒可能会促进肝纤维化甚至肝硬化的发生。RIBES等[25]在一项前瞻性队列研究中追踪了2 352例HBsAg阳性患者，随访20年，发现终生饮酒者(> 60 g/d)的肝硬化和肝癌死亡风险增加了6倍。而适量饮酒可能对乙型肝炎肝硬化进展的影响较小。在韩国进行的一项前瞻性队列研究中，对4 495例HBsAg阳性和433 239例HBsAg阴性的男性进行了长达10年的观察，结果表明适量饮酒的HBsAg阳性患者较不饮酒者进展为肝硬化甚至HCC的风险没有明显提高[26]。本研究结果显示，过量饮酒组肝纤谱各项指标在开始治疗时、第3、6个月时最高；在开始治疗时、第3个月时，适量饮酒组和不饮酒组在HA、PⅢNP水平无明显差异。表明过量的酒精摄入可能会加速肝纤维化进展，从而导致肝硬化的发生。纤维化的加速进展通常是多种因素综合作用的结果。而HBV DNA可能是最重要的一环，该研究结果支持这一观点。横向比较HBV DNA与肝纤谱，在开始治疗时、第3、6个月时过量饮酒组中高HBV DNA载量患者比例最高，并且过量饮酒组肝纤谱各项指标水平亦最高。持续性慢性肝脏炎症可能是肝纤维化快速进展的另一个因素，其机制可能通过诱导促纤维化的细胞因子/生长因子和其他激活纤维化下游效应子的中间细胞介质来驱动进行性的纤维生成[增强细胞外基质(ECM)的合成][27-32]。并且核因子-κB和活化素1进一步诱导Kupffer细胞促进星状细胞活化，从而产生过量的细胞外基质(主要是Ⅰ型和Ⅲ型胶原)，并进一步促进肝纤维化、肝硬化，甚至发展为肝细胞肝癌[33]。但酒精协同HBV促进肝硬化进展的具体机制，还需进一步研究。

本研究显示，在开始治疗时过量饮酒组乙型肝炎肝硬化Child C级患者比例明显高于适量饮酒组与不饮酒组，而不饮酒组Child A级患者比例明显高于适量饮酒组与过量饮酒组。表明长期酗酒的慢性乙肝患者更容易处于肝硬化失代偿期，而不饮酒的慢性乙肝患者更多地处于代偿期。即长期过量饮酒可能会加重乙型肝炎肝硬化患者肝功能负担，加速其失代偿。该发现与既往研究结果一致[34]，研究表明HBsAg阳性患者过量饮酒与肝脏坏死性炎症变化增加有关。此外，本研究还发现经过3～6个月的治疗，过量饮酒组中Child C患者比例仍然很高，表明过量饮酒对慢性乙肝患者肝脏的损伤可能是持久的。而且，酗酒也可能削弱机体对慢性乙肝治疗的反应。过量饮酒的慢性乙肝患者很可能处于失代偿期，患者通常会因此而死亡。MARCELLIN等[35]发现，酒精的摄入量与慢性乙肝患者病死率具有明显的关联。

本次研究尚存在局限性，肝脏活检是检测肝纤维化的金标准[36]，但为有创检查，因此许多随访者无法接受此项检查。而肝脏瞬时弹性成像是评估肝纤维化和肝硬化的另一种有效方法。但是由于该研究是回顾性研究，一部分随访者没有定期进行此项检查，导致肝脏瞬时弹性成像数据不足，无法进行统计学分析。另外，本次研究的90例随访者中，3组间HBsAg水平无明显差异。可能是由于6个月的随访时间较短，无法观察到HBsAg的变化。对于慢性乙肝患者而言，过量饮酒对肝硬化的进展具有重大影响，而适量饮酒对肝硬化的进展没有显著影响，这对慢性乙肝患者生活方式的干预提供了重要参考。本研究已初步定义在慢性乙肝发展为肝纤维化甚至肝硬化之前，可以加速乙型肝炎肝硬化进展的饮酒量，这为患者通过改变生活方式和采取干预措施来防止乙型肝炎肝硬化进展提供了依据。