小动脉闭塞性脑梗死伴EDTA依赖性假性血小板减少症1例并文献复习*

王彬茹，柯 维，王立珍，冯婷婷，刘 玲，马 英△

(1.川北医学院附属医院神经内科，四川南充 637000；2.四川省遂宁市中心医院康复科 629000)

小动脉闭塞性脑梗死多表现为腔隙性脑梗死[1]，常需抗栓治疗预防再卒中。乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性假性血小板减少(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP)是抗凝剂乙二胺四乙酸盐诱导血小板自身抗体识别血小板抗原而引起的血小板体外聚集导致血小板计数偏低的现象。EDTA-PTCP临床发生率为0.07%～0.21%，住院患者的发生率稍高，为0.1%～2.0%[2]。脑梗死合并EDTA-PTCP临床非常罕见，容易因血小板计数偏低而延误抗栓治疗，现报道1例小动脉闭塞性脑梗死合并EDTA-PTCP病例，复习文献分析其临床特征、诊断及治疗，并简述EDTA-PTCP的发生机制，以提高神经科医生对脑梗死伴EDTA-PTCP的认识，避免漏诊或误诊，延误基础疾病的治疗。

1 临床资料

患者男，49岁，工人，因“反复头昏3个月，左侧下肢无力、吐词不清1个月”于2018年9月30日入院。入院前3个月，患者无明显诱因反复出现头昏，症状持续约半小时可缓解，症状与体位无明显关联。于当地三级甲等医院门诊就诊，反复多次测血压均较高，最高血压160/105 mm Hg，诊断高血压病，予口服硝苯地平控释片30 mg/d控制血压，自觉头昏较前减轻，后自行停用降压药物。入院前1个月，患者于休息时突发左侧下肢无力伴吐词不清，约数分钟上述症状消失，之后未再发作。患者为进一步诊治入住川北医学院附属医院神经内科。

体格检查：血压158/92 mm Hg，心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神志清楚，吐词清晰，左侧鼻唇沟较浅，左侧口角稍低垂，伸舌偏左，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征(-)。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分1分。头颅CT未见明显出血。入院诊断：(1)小动脉闭塞性脑梗死；(2)高血压2级(很高危组)。予以氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治疗及硝苯地平控释片30 mg/d控制血压。

入院后次日血液学检验：血常规血小板计数28×109/L，同型半胱氨酸22.1 μmol/L，肝功能、肾功能、凝血功能、输血免疫、结缔组织抗体未见明显异常。头颅磁共振成像+磁共振血管造影(MRA)显示：双侧额颞顶枕叶脑白质散在缺血灶及腔隙性脑梗死；右侧大脑后动脉起始段纤细。入院第3天复查血常规提示血小板计数18×109/L，遂暂停使用氯吡格雷抗血小板治疗。完善骨髓穿刺涂片(图1)：可见有核细胞增生活跃，血小板成堆、成片状分布。患者血小板计数减少考虑EDTA-PTCP可能，遂分别用EDTA-K2、枸橼酸钠抗凝管收集患者静脉血，行仪器及人工涂片手工计数。EDTA-K2抗凝管静脉血仪器血小板计数18×109/L，涂片可见成堆血小板聚集(图2A)；而枸橼酸钠抗凝管静脉血仪器血小板计数282×109/L，涂片无血小板聚集(图2B)。继续予以氯吡格雷抗血小板聚集治疗，控制血压、降同型半胱氨酸及对症等治疗，后好转出院。出院诊断：(1)小动脉闭塞性脑梗死合并EDTA-PTCP；(2)原发性高血压2级(很高危组)；(3)高同型半胱氨酸血症。

图1 骨髓涂片(瑞氏染色，×100)

A：EDTA-K2为抗凝剂的血细胞涂片，B：枸橼酸钠为抗凝剂的血细胞涂片。

2 讨 论

EDTA-PTCP是由于抗凝剂乙二胺四乙酸盐诱导血小板发生体外异常聚集，聚集的血小板直径大于20 fL而不被计数，导致血小板报告值低于实际值[3]。EDTA-PTCP通常被认为是一种良性体外现象，本身不需要特殊处理[4]。而脑梗死患者可能需采用溶栓、抗凝降纤、抗血小板聚集等治疗，用药前完善血常规检验评估凝血功能十分必要[5]。脑梗死合并EDTA-PTCP时，神经科医生易误诊为真性血小板减少，不用或中断抗血小板聚集治疗，可能错过溶栓时间窗，延误脑梗死的治疗。

本例患者因小动脉闭塞性脑梗死入院，入院次日及第3天复查血小板计数均小于或等于50×109/L，为避免出血风险[6]，暂停使用抗血小板聚集药物。积极完善骨髓穿刺涂片检查，骨髓涂片可见巨核细胞增生活跃，可见血小板成片、成簇分布，考虑EDTA-PTCP可能。分别以EDTA-K2、枸橼酸钠作为抗凝剂收集血液标本，EDTA-K2抗凝管血液标本涂片可见血小板聚集，而枸橼酸钠抗凝管血液标本涂片无血小板聚集，人工计数均提示患者血小板计数在正常范围，故重启抗血小板聚集治疗预防再卒中。有研究报道，EDTA-PTCP患者合并血栓高危风险时，予以输注血小板、丙种球蛋白、糖皮质激素等治疗，致使血小板增多，血液黏稠，可能在治疗过程中再卒中[7]，增加脑梗死的致残率和病死率。本例患者虽未影响预后，但诊治过程中增加了骨髓穿刺、血细胞检测等检查项目，短时间中断抗血小板聚集药物治疗，增加了再卒中的风险，并给患者及家属带来一定程度的经济和心理负担。

EDTA-PTCP与EDTA依赖的抗血小板自身抗体形成有关，EDTA螯合钙离子(Ca2+),导致血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)抗原决定簇构象发生改变，刺激活化抗原(如CD62p、CD63和凝血酶素等)的表达，在体外触发酪氨酸激酶活化、血小板凝集和聚集[8]。急性缺血性脑血管病的发生、发展过程中，血小板活化、黏附、聚集扮演重要的角色，血小板活化后表面膜蛋白GPⅡb/Ⅲa、CD62p表达水平升高[9]，可能促进血小板的聚集。而脑梗死与EDTA-PTCP的相关性目前并不清楚，有待进一步探索。

综上所述，神经科医师及检验科医师均应提高对脑梗死合并EDTA-PTCP的认识。发现脑梗死患者血细胞检查报告血小板明显减少，而患者没有出血倾向时，需考虑EDTA-PTCP可能。可使用枸橼酸钠、硫酸镁、肝素等其他抗凝剂复查，或行外周血涂片人工血小板计数，以及采用先进的流式细胞学检测[10-11]，进一步明确EDTA-PTCP诊断，从而指导脑梗死患者溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗。