新生儿气管插管相关不良反应的影响因素分析*

关浩锋，郭青云，刘 东，王方方，司徒娉婷，黄碧茵，许小慧，谭宝莹，裴夏南，王晓帅，冯碧莹，刘天沛，杨 媚

(中山大学附属江门医院/江门市中心医院NICU，广东江门 529030)

新生儿气管插管(Tracheal intubation，TI)是在新生儿重症监护病房(NICU)进行的一种挽救生命的高风险操作。国外多中心的研究显示，NICU新生儿气管插管相关不良反应(Tracheal intubation-associated events，TIAE)发生率达18.0%～19.7%[1-2]。HATCH等[3]研究显示，新生儿TIAE的发生率甚至高达39%。因此，安全气道管理仍是NICU医师需要关注的问题。在2019年第二届世界气道管理大会上，安全气道管理仍是热点问题，根据英国皇家麻醉学院的第4个国家审计项目(NAP4)的报道，TI人员的训练和经验不足、没有根据指南进行操作、对于TI失败没有制订相应的策略，是造成患者不良预后的危险因素[4]。SCHNITTKER等[5]研究表明，个人、团队、环境和设备因素会影响安全气道管理的决策和处理。目前国内少见关于新生儿TIAE的报道，本研究探讨新生儿TIAE的发生率及其危险因素，目的是提高基层医院新生儿TI操作的质量和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究，选择2019年1月至2020年7月入住本院NICU的需要TI的新生儿，纳入标准：(1)新生儿；(2)在NICU用普通喉镜进行的TI。排除标准：(1)在产房、复苏室、手术室或者急诊科进行的TI；(2)经鼻或可视喉镜、纤维支气管镜引导的TI；(3)病历资料不完整。最后共纳入612例新生儿，根据TIAE发生情况分为有TIAE组与无TIAE组。本研究获得本院伦理委员会批准(伦理编号：2020-37号)，术前充分告知患儿监护人TI指征及风险，监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集

通过医院信息科病案系统查询符合纳入标准的病例，采集患儿性别、胎龄、出生体重、困难气道、TI指征、术前给药、核查清单使用、TI医师、TIAE等信息。

1.2.2TIAE的判定

TIAE作为结果的观察指标已被定义，其中严重TIAE包括心脏骤停、需要处理的低血压、呕吐伴误吸、插入食管未立刻识别、喉痉挛、恶性高热、气漏、气道损伤。轻度TIAE包括插入主支气管未立刻识别、插入食管立刻识别、呕吐不伴吸入、需要处理的高血压、心律失常、牙齿/唇外伤、鼻出血、用药错误、因增加用药延迟插管[1]。

1.2.3核查清单

本科室参考文献[1，5-6]及科室内部反复讨论，结合科室实际情况，建立了新生儿TI核查清单。近两年开始临床使用，其包含4个部分内容：(1)困难气道和高危因素的评估；(2)团队的准备；(3)TI前药物准备及设备列表；(4)TI后记录TIAE、血氧饱和度、尝试次数及成功插管医师等信息，以便质量改进。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对资料进行分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法。单因素分析中P<0.1的变量纳入二元logistic回归分析模型中，并计算OR值及95%CI。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患儿基本资料

612例新生儿中男320例(52.3%)，女292例(47.7%)；早产儿461例(75.3%)，足月儿151(24.7%)例；低出生体重儿438例(71.6%)；176例发生TIAE(有TIAE组)，TIAE发生率为28.8%，436例(71.2%)未发生TIAE(无TIAE组)。

2.2 TIAE的危险因素分析

2.2.1单因素分析

采用单因素分析筛选TIAE的相关危险因素，包括性别、早产儿、低出生体重儿、困难气道、呼吸衰竭、休克、使用核查清单、术前给药、插管医师。结果显示：有TIAE组困难气道发生率明显高于无TIAE组(P<0.05)，使用核查清单患儿比例明显低于无TIAE组(P<0.05)，见表1。

表1 新生儿TIAE危险因素的单因素分析

2.2.2二元logistic回归分析

以单因素分析P<0.1为界，将变量困难气道、使用核查清单、术前给药纳入二元回归分析模型，结果显示，困难气道[OR=5.970，95%CI(2.236，15.944)]是TIAE的危险因素(P<0.05)，使用核查清单[OR=0.585，95%CI(0.407，0.840)]、术前给药[OR=0.497，95%CI(0.293,0.841)]是减少TIAE的保护因素(均P<0.05)，见表2。

表2 新生儿TIAE危险因素的二元logistic回归分析

3 讨 论

新生儿气道管理因伴随着明显的危险及不良预后，对NICU医师极具挑战性，目前NICU的TIAE发生率及危险因素尚不明确。本研究显示新生儿TIAE的发生率为28.8%，明显高于美国2014-2017年多中心研究NICU的TIAE发生率(19.7%)[2]。因此，需积极探索有效的预防措施减少TIAE的发生。

困难气道是导致麻醉相关死亡或永久性脑损伤的主要原因之一，困难气道的评估与预测是避免气道管理失败所致灾难性后果的有效措施之一[7]。本研究发现，困难气道是TIAE的独立危险因素。FIADJOE等[8]研究也提示，困难气道显著增加TIAE和术中低氧血症的发生。目前已经有针对小儿困难气道管理的指南[9]，并已应用于临床。但小儿困难气道管理仍然是伴有明显风险和并发症的临床问题。尽管近年来很多新式TI工具和辅助工具，如视频喉镜、光学插管芯等均已在临床使用，目前尚无任何一种技术或工具能够在新生儿获得100%的成功应用。因此，对于预知性或非预知性小儿困难气道，均需预先制订合理的处理方案。在管理复杂或预期复杂的患者时，虽然有TI者熟悉管理策略，但理想情况下应该有经验更加丰富的医师在旁协助[10]。

本研究发现，使用核查清单和术前给药是减少TIAE的保护因素。TI核查清单作为认知辅助工具，被认为可以增加TI安全性，受到越来越多的重视[11-12]。北美儿童TI核查清单是由2010年成立的一个由各地儿童重症医师、护士、呼吸机治疗师组成的安全管理委员会，历时3年创建，至2013年才逐渐推广应用。核查清单本质是促进团队分工、合作、沟通，在TI前重视风险评估，并进行简单的设备和药物检查，一般在TI前完成，时间不超过30 s。HATCH等[13]研究发现，核查清单对于降低新生儿TIAE发生率有确切的效果，可以减少约10%的TIAE，但临床的使用率较低。FOY等[14]的调查研究发现，英国有42%的NICU使用了TI前核查清单。目前国内尚无新生儿气道管理、TI核查清单的指南或相关指引，国外参考文献的核查清单上有部分设备药物也不具备，因此结合具有的设备、药物、人员和TI习惯等情况，适当加以修改，使之更有可行性及操作性。核查清单的应用是先对人员进行相关培训，然后开始执行。医师早期不习惯应用，后逐渐认识到清单不仅有助于设备、人员、药品的准备，更是对TI计划的制订，对TI过程中可能遇到的问题制订预案，帮助TI团队对分工、计划达成共识。在实际操作时，TI团队集中后，领导者按照清单内容进行评估、分工，同时填写清单，花费时间一般在1 min之内。相比传统沟通方法，核查清单方法更高效，医师愿意应用，依从性逐渐提高。除了紧急TI不要求完成清单，大部分病例都可完成。今后仍需要继续研究，改进辅助工具，增加其科学性及有效性。

TI会扰乱新生儿的生理稳态，术前给予镇静镇痛和(或)肌松药物有可能减少不良反应，缩短操作时间，并可能减少TI所需的次数[15]。OZAWA等[16]研究发现，TI前同时应用镇静和肌松药可以减少TIAE的发生，而单纯应用镇静剂并不会减少TIAE的发生。KRICK等[17]研究发现，极低出生体重儿TI前同时应用镇静和肌松药物对比单用镇静剂或不用镇静剂，可以减少TIAE的发生，更减少严重TIAE的发生。既往对极低出生体重儿TI前较少应用肌松药，但近年来有部分医师开始在TI前联用肌松药，认为肌松药的使用可以提供更加良好的TI条件，提高TI成功率。肌松药物一般用于非紧急TI患儿，应用阿托品-芬太尼-阿曲库铵实行快速序列插管(RSI)，若患儿有困难气道、肌张力低下、血流动力学不稳定等情况，或者TI的目的是采用气管插管-气管内滴入肺表面活性物质-拔管后经鼻持续正压通气(INSURE)策略则不用肌松药。阿曲库铵为中短效肌松药，是常用药物，一般用法是首剂0.2～0.3 mg/kg，最大累积剂量为0.5 mg/kg。阿曲库铵起效快，用药后1 min左右可行TI，半衰期短，术后患儿很快恢复自主呼吸，但是需要注意自主呼吸恢复后呼吸机参数的调整。尽管TI前用镇静镇痛和肌松药物有诸多好处，但临床应用率仍不高，可能与临床医师对镇静镇痛和肌松药物的安全性顾虑有关，RSI的安全性依赖于气囊面罩通气，患儿在一次TI尝试失败后可再次获得充分的氧供，RSI失败的原因一般是患儿无法插管同时伴有无法面罩通气的情况，一旦出现将导致不良结果。

2015年FOGLIA等[18]研究提示TI者的训练水平与TIAE相关；2019年同是FOGLIA等[1]的研究，发现TIAE与TI者的训练水平无相关性，视频喉镜与肌松药是降低TIAE的保护因素。本研究发现，各级别医师TI操作TIAE的发生率无明显差异，可能与重视度高，每年开展TI与心肺复苏的培训，并规定低年资医师尝试次数不能超过2次有关，能一定程度减少TIAE的发生。

综上所述，本研究中新生儿TIAE发生率高，困难气道是TIAE的危险因素，使用核查清单和术前给药是减少TIAE的保护因素。