宫腔镜下宫颈锥切术与宫颈冷刀锥切术治疗高级别宫颈上皮内瘤变患者的效果

吴锦云，谢敏丽，黄曼丽

广东省揭阳市揭东区第二人民医院妇产科 (广东揭阳 515549)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一种与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变，分为CINⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级。CINⅠ级为低级别CIN，一般可自行消失；而CIN Ⅱ级、Ⅲ级为高级别CIN，消退及逆转的概率较低，易发展为宫颈癌，需及时实施手术治疗[1-2]。目前，临床针对高级别CIN患者多实施宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)或宫腔镜下宫颈锥切术(transvaginal cone resection cervix uteri，TCRC)治疗，但有关两种术式治疗高级别CIN的安全性及有效性尚无明确定论[2]。基于此，本研究比较TCRC与CKC两种术式在高级别CIN患者治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1—12月于我院行TCRC治疗的60例高级别CIN患者的临床资料，将其纳入试验组；回顾性分析同期于医院行CKC治疗的60例高级别CIN患者的临床资料，将其纳入对照组。试验组年龄22～40岁，平均(30.25±3.17)岁；术前体质量指数(body mass index，BMI)21～26 kg/m2，平均(23.07±0.26)kg/m2；病理分级，CINⅡ级35例，CINⅢ级25例；婚姻状况，未婚10例，已婚50例。对照组年龄24～43岁，平均(30.12±3.15)岁；术前BMI 19～27 kg/m2，平均(23.10±0.25)kg/m2；病理分级，CINⅡ级37例，CINⅢ级23例；婚姻状况，未婚12例，已婚48例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：均经阴道镜活检确诊为高级别CIN；影像学资料及临床资料完整；免疫功能正常；心、肝、肾功能正常；符合TCRC与CKC手术指征。排除标准：近1周内有阴道用药、物理治疗史；合并非宫颈组织的其他恶性肿瘤；近3 d内有性生活及阴道检查史；近6个月内有免疫调节剂或免疫抑制剂服用史；近3个月内有宫颈、盆腔治疗史。

1.2 方法

待患者进入手术室后，对其实施腰椎硬膜外麻醉，并协助患者取截石位，常规消毒、铺巾，充分暴露宫颈，在阴道镜(深圳市理邦精密仪器股份有限公司，C3A型)下明确宫腔深度后放入扩宫器扩张宫颈，充分暴露宫颈后用0.9%氯化钠注射液冲洗宫腔，并在宫颈处涂抹5%醋酸溶液(国药集团武汉中联四药药业有限公司，国药准字H42022750，规格 20 ml)和卢戈氏碘液(含有5%碘和10%碘化钾的水溶液)(北京索莱宝科技有限公司，国药准字H9139561，规格 100 ml / 500 ml)，以明确宫颈病变位置。

试验组实施TCRC：将0.9%氯化钠注射液作为膨宫液，设置压力为110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，扩张宫颈后置入连续灌流式宫腔电切镜(日本奥斯巴林，UES-40型，8 mm)，观察宫腔及宫颈管内病变范围，观察完毕退出镜体，然后在宫腔电切镜直视下由宫颈内口向外逐渐电切宫颈黏膜和浅肌层组织，电切至磷柱交界外侧5 mm处停止，顺时针360°锥形切除宫颈，锥高20～25 mm(有出血患者则使用滚球电凝止血)，锥切结束后缝合创面，过程中设置切割频率为90 W，凝固频率为70 W。

对照组实施CKC：于宫颈3点和9点位置注射1︰100 000肾上腺素生理盐水(上海六合堂生物科技项城制药有限公司，国药准字H41022052，规格 1 ml︰1 mg)20 ml，使用4号手术刀于碘染不着色区域外5 mm，距离宫颈管中轴30°～50°方向做环形切口，切割深度达宫颈间质，锥高20～25 mm，完整切除宫颈病灶后使用创面1号强生可吸收缝合线缝合创面，确认创面无渗血后向阴道内填塞碘仿纱布3条，24 h后取出。

住院期间，密切观察患者并发症发生情况，并于术后随访3个月。

1.3 评价指标

(1)治愈：术后3个月对患者行阴道镜检查，即嘱患者排空膀胱后取截石位，充分暴露宫颈，擦拭干净宫颈外口分泌物后使用电子阴道镜(江苏锦源医疗科技有限公司，JY-2650型)10倍镜观察宫颈外形、颜色、血管以及鳞状上皮与柱状上皮交界处情况，记录并采集图像，然后对宫颈实施醋酸白试验及碘试验，若阴道镜观察碘试验区域出现碘着色现象及醋酸白试验区域无颜色改变，则为治愈。(2)手术相关指标：统计并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。(3)术后并发症发生情况：统计并比较两组术后宫腔出血、宫腔感染、宫颈管粘连、宫颈机能不全等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治愈率比较

试验组治愈率为100.00%(60/60)，对照组治愈率为96.67%(58/60)，差异无统计学意义(χ2=0.509，P=0.476)。

2.2 两组手术相关指标比较

试验组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持续感染、性传播性疾病史、长期应用免疫抑制剂或有免疫抑制性疾病史等均是引发CIN的高危因素。近年来，CIN患病人数逐年增长，且呈年轻化发展的趋势[3]。与低级别CIN相比，高级别CIN有较高的癌变风险，及早实施手术治疗可降低高级别CIN进展为宫颈癌的风险，利于改善患者预后。

TCRC与CKC均是临床治疗高级别CIN患者的常用术式，可有效切除病灶组织。本研究结果显示，两组治愈率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种术式的疾病治愈率相当。本研究结果亦显示，试验组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)；试验组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)；表明相较于CKC，TCRC治疗高级别CIN患者的疗效更显著。经分析，其原因为，CKC是利用手术刀由外向内呈圆锥形切除病变宫颈组织的术式，虽术中对器械的要求较低，但是手术切除范围较大，会增加术中出血量，延长手术时间及术后康复时间[4-5]，以及增加术后并发症发生风险[6]；TCRC是治疗高级别CIN患者的一种新型术式，术中于宫腔镜下可直视切除宫腔病灶部位，清晰观察宫颈管内口，准确定位，保证切除范围，利于减小手术创伤，减少术中出血量，降低术后并发症发生风险，缩短住院时间，且TCRC术中采用滚球电凝止血，可有效缩短止血时间，加快手术进度，缩短手术时间[7-8]。

综上所述，TCRC与CKC用于高级别CIN患者临床治疗中的疾病治愈率均较高，但TCRC手术时间及住院时间较短，术中出血量较少，术后并发症发生率较低。