经尿道膀胱肿瘤电切术同期经尿道前列腺电切术治疗非浸润性膀胱癌伴良性前列腺增生的安全性及有效性研究

姜小琴 李惠珍

非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)是膀胱癌的主要临床亚型，约占初诊膀胱癌总数的75%，5%～25%的NMIBC最终可进展为肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)，而后者临床预后普遍不佳[1]。NMIBC常伴有不同程度的前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，约60%～80%的NMIBC合并良性BPH[2]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)与经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)分别是治疗NMIBC和BPH的主要手段，由于两种术式的入路途径、解剖位置毗邻及术中操作类似，部分泌尿外科医生提倡在TURBT同期行TURP治疗，但部分学者认为同期TURP可能增加肿瘤细胞在前列腺创面等部位的种植风险，可能增加远期复发、转移风险[3-4]。本研究观察了TURBT同期TURP治疗NMIBC伴良性BPH的安全性及有效性。现报道如下。

对象与方法

一、对象

本研究采用回顾性队列研究，纳入2017年1月～2019年1月期间在我院泌尿外科接受TURBT手术治疗的NMIBC伴良性BPH病人120例，根据术式不同分为两组：TURBT同期TURP治疗53例为观察组，单纯行TURBT治疗67例为对照组。其中，观察组年龄49～78岁，平均(72.21±7.14)岁；肿瘤直径<3 cm44例，≥3 cm9例；单发肿瘤43例，多发肿瘤10例；肿瘤分期：Ta期38例，T1期15例；BPH临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期33例，Ⅲ期4例；41例接受术后膀胱灌注化疗。对照组年龄45～75岁，平均(70.61±6.86)岁；肿瘤直径<3 cm49例，≥3 cm18例；单发肿瘤51例，多发肿瘤16例；肿瘤分期：Ta期46例，T1期21例；BPH临床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期38例，Ⅲ期10例；51例接受术后膀胱灌注化疗。两组上述各项一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)组织病理学检查证实为NMIBC；(2)组织病理检查诊断为良性BPH；(3)具有明确的手术指征；(4)病历资料完整；(5)术后规律随访6个月以上；(6)病人本人及其家属知情同意，签署知情同意书。

排除标准：合并其他恶性肿瘤；既往泌尿系统手术史；合并严重心、脑、肝、肺等脏器功能不全或严重原发病；复发NMIBC病例、合并淋巴结及远处转移；肿瘤位于输尿管口需行输尿管口电切术；同期接受其他治疗；合并膀胱结石、尿道狭窄；术后接受膀胱灌注卡介苗、免疫治疗；合并血液系统疾病、精神系统疾病。

二、方法

1.手术方法：对照组实施单纯TURBT治疗。采用连续硬膜外麻醉。截石位，直视下经尿道置镜，探查膀胱、双侧输尿管及后尿道情况，定位肿瘤及前列腺增生情况等。充盈膀胱后，直径<3 cm或带蒂肿瘤直接自根部整块切除，再切除基底至深肌层组织，切除肿瘤周围1～2 cm范围内瘤旁组织；直径≥3 cm或不带蒂肿瘤，自肿瘤冠部开始顺行电切至深肌层，分块切除肿瘤及基底部。冲洗吸除碎组织，彻底止血，膀胱内灌注5%甘露醇100 ml，维持5分钟左右后放出。观察组实施TURBT同期TURP治疗，即在完成TURBT后，切换电切功率为200 W，电凝功率为80 W，镜下观察前列腺形态并定位解剖标识。沿5点、7点处由膀胱颈开始电切至精阜近端，然后按顺时针方向电切腺体至外科包膜，并将11点至1点处增生腺体组织适度切除。酌情将精阜远端尖部前列腺增生组织切除，使前列腺部尿道形成“漏斗”状，冲洗并止血。两组术后均留置F22三腔导尿管，常规抗感染治疗3天，术后7～8天左右将导尿管拔除。拔除导尿管后24小时内给予膀胱灌注化疗1次(吡柔比星30 mg+5%葡萄糖溶液50 ml)，1次/周，连续化疗8次后，改为每月1次，连续用药6次。

2.观察指标：比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生情况。术前及术后6个月，测量残余尿量(residual urine volume，RUV)、最大尿流率(maximum urine flow rate，MFR)以评价膀胱功能，其中，RUV以彩色多普勒超声诊断仪进行检测，MFR以尿动力检测仪进行检测。采用国际前列腺症状评分表(international prostate symptom score，IPSS)评价BPH症状严重程度，总分0～35分，得分越高则症状越重，0～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度；采用生活质量指数(quality of life，QOL)评价生存质量，按0～6分Likert 7级评价，得分越高则表示生活质量越差。随访截止至2020年12月31日，统计肿瘤复发转移情况及进展情况。

三、统计学分析

结果

1.两组围手术期指标比较见表1。观察组的手术时间长于对照组，术中出血量大于对照组，术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及住院时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围手术期指标比较

2.两组手术前后RUV及MFR比较见表2。两组术前RUV及MFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组RUV均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；两组MFR均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术前后RUV及MFR比较

3.两组手术前后临床评分比较见表3。结果表明，两组病人术前IPSS、QOL评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组评分均较术前明显下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后观察组仅13例(24.53%)使用BPH相关药物，对照组32例(47.76%)使用BPH相关药物，观察组用药率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组手术前后临床评分比较(分)

4.两组并发症发生情况比较见表4。结果表明，观察组的并发症发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组并发症发生情况比较(例,%)

5.两组复发情况比较：观察组随访时间为9～36个月，平均(24.85±5.41)个月，对照组随访时间为9～44个月，平均(25.62±6.11)个月。随访过程中，观察组13例(24.53%)复发，其中3例为高危NMIBC，复发位于膀胱内11例，2例前列腺部尿道(多发)，中位复发时间11.4个月(95%CI为8.22～17.96)；对照组14例(20.90%)复发，12例位于膀胱内，1例位于前列腺部尿道，1例位于上尿路，中位复发时间13.1个月(95%CI为8.2～24.1)。两组间肿瘤复发率及复发时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组1例(1.89%)肿瘤远处转移，对照组未见远处转移，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组肿瘤进展6例(11.32%)，对照组5例(7.46%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

TURBT一直是治疗NMIBC的“金标准”，但术后肿瘤残留率可达17%～71%，术后5年复发率可高达50%～80%，术后肿瘤进展率高达10%～15%[5-6]。NMIBC合并BPH在临床上并不少见，BPH引起的下尿路梗阻也被认为是NMIBC术后复发的危险因素之一[7]。因此，对于合并良性BPH的NMIBC病人，即便彻底切除膀胱肿瘤组织而未妥善处理BPH，仍可能导致疗效下降及复发率升高。由于TURBT与TURP的手术设备与路径一致，手术解剖位置毗邻，且术中操作也具有相似性，故TURBT同期行TURP具有技术可能性，且已有诸多研究证实了这一点。

本研究结果显示，观察组实施TURBT同期TURP治疗，手术时间较对照组明显延长，术中出血量较对照组明显增多，术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及住院时间均长于单纯行TURBT手术的对照组，即TURBT同期TURP治疗NMIBC合并BPH的手术创伤相对增加，且可能延长手术时间及术后康复时间，这对高龄、一般情况较差病人可能存在一定的手术风险。本组全部病人均顺利完成手术，无围手术期死亡病例及严重并发症发生，且观察组并发症并未升高，安全性值得肯定。相反，观察组术后远期尿道狭窄率较对照组有降低趋势，与邓爱华等[8]研究结论相符，考虑为同期行TURP术可避免二次手术治疗BPH时所致的尿道损伤。

通过比较IPSS评分显示，观察组术后6个月时IPSS评分较术前下降率达77.67%，远超对照组的10.86%。同时，观察组的RUV较对照组降低54 ml左右，而MFR约为对照组的2.17倍，提示TURBT同期行TURP更有利于改善BPH相关症状，改善病人的排尿功能，这对病人生存质量的改善具有积极意义。相比于MIBC而言，NMIBC病人往往能够获得长期生存，降低复发及改善生存质量是NMIBC治疗中面临的主要挑战。既往研究认为，在NMIBC手术中同期手术处理BPH可能增加前列腺创面肿瘤细胞种植风险，但近年来该观点被部分学者所否定。有研究表明，同期行TURP并不会导致肿瘤复发率增加[9]。本研究中，观察组先完成NMIBC的切除再行TURP，在确保TURBT质量及尽可能完整的肿瘤组织送检的同时，减少前列腺创面暴露于肿瘤环境中。随访结果显示，对照组随访期间肿瘤复发率为20.90%，观察组随访期间复发率为24.53%，与对照组相比并未明显增加。同时，除观察组1例肿瘤发生远处转移外，其余病人均无远处转移，考虑为NMIBC自身远处转移风险较低，而TURBT同期TURP治疗NMIBC合并良性BPH并不影响肿瘤的整体复发率及远处转移率。此外，两组的肿瘤进展率亦未见显著性差异，且术后6个月时观察组的QOL评分显著低于对照组，认为TURBT同期TURP是安全有效的，并不增加肿瘤进展风险，且更有利于改善病人的生存质量，这也是NMIBC治疗的主要目标之一。但有少数学者认为，在某些特定条件下如多发性、高危NMIBC病人，TURBT同期TURP也可增加肿瘤复发转移风险[10-11]。本研究中，观察组复发病例中仅2例为多发肿瘤，其余均为单发肿瘤，且高危病人仅3例，并不足以证明在多发、高危NMIBC病人中实施同期TURP是肿瘤复发风险升高的主要原因。但本研究属于回顾性研究，加之样本有限，仍需前瞻性、多中心、大样本、长程随访数据，验证TURBT同期行TURP的安全性及有效性，以指导临床应用。